寧夏捷美豐友化工有限公司“9?7”中毒事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2014年9月7日15時45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)）東南角火炬裝置區(qū)域，發(fā)生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴(kuò)散，造成火炬裝置周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒，大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。2、事故原因
（1）直接原因
中國成達(dá)工程有限公司設(shè)置在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）間接原因
氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計和火炬系統(tǒng)設(shè)計審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計缺陷。（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
（1）寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團(tuán)）有限責(zé)任公司直屬企業(yè)四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區(qū)B區(qū)，法人代表:寧某，注冊資本金：126000萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（國有控股），經(jīng)營范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續(xù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售。（2）四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目氨合成、甲醇合成及尿素裝置生產(chǎn)運(yùn)行管理服務(wù)單位，同時也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區(qū)，法定代表人：鄒某，注冊資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。
（3）中國成達(dá)工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項(xiàng)目的總體設(shè)計、安全設(shè)施設(shè)計專篇編制和火炬系統(tǒng)設(shè)計審查單位（向業(yè)主提供成套包詢價技術(shù)文件，協(xié)助業(yè)主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬元，注冊經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），法定代表人：曹某。持有中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的《工程設(shè)計綜合資質(zhì)甲級資質(zhì)證》等，證書均在有效期內(nèi)。2010年4月1日在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理了區(qū)外勘查設(shè)計企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)。
2、事故裝置有關(guān)情況
（1）建設(shè)項(xiàng)目核準(zhǔn)情況寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設(shè)項(xiàng)目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經(jīng)自治區(qū)經(jīng)委同意立項(xiàng)，并下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可行性研究報告的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2003〕40號）和《關(guān)于同意調(diào)整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節(jié)能技改項(xiàng)目可研報告部分內(nèi)容的批復(fù)》（寧經(jīng)投資發(fā)〔2008〕107號），一期項(xiàng)目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區(qū)經(jīng)信委以寧經(jīng)信技改發(fā)〔2009〕251號文下達(dá)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化工程項(xiàng)目正式開工的批復(fù)》，同意該項(xiàng)目開工建設(shè)。寧東能源化工基地管委會規(guī)劃建設(shè)土地局于2011年12月16日下發(fā)了《關(guān)于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術(shù)優(yōu)化項(xiàng)目裝置區(qū)規(guī)劃許可的批復(fù)》（寧東管（規(guī)）函〔2011〕23號）。2008年11月6日該項(xiàng)目設(shè)立安全評價報告通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的評審；2009年12月8日項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計專篇通過了自治區(qū)安全監(jiān)管局組織的審查；2014年4月2日向自治區(qū)安全監(jiān)管局進(jìn)行了試生產(chǎn)備案（寧危化項(xiàng)目備字〔2014〕11號)。事發(fā)時該企業(yè)處于試生產(chǎn)階段。
（2）火炬系統(tǒng)項(xiàng)目招投標(biāo)情況
2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統(tǒng)作為EPC（總承包）項(xiàng)目向社會邀標(biāo)，共五家公司參加本次競標(biāo)。2011年4月28日，經(jīng)綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標(biāo)單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統(tǒng)EPC項(xiàng)目合同。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 9月3日 | 寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機(jī)進(jìn)行搶修。 | |
| 9月5日 | 氨壓縮機(jī)置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進(jìn)行拆裝檢測調(diào)校。 | |
| 9月6日 | 16:00 | 氨壓縮機(jī)高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機(jī)建立干氣密封系統(tǒng)、油循環(huán)。 |
| 9月7日 | 4:30 | 01E0507、01E0508安全閥調(diào)校合格回裝完畢。 |
| 9月7日 | 8:25 | 氨壓縮機(jī)建立水系統(tǒng)正常、真空系統(tǒng)正常。 |
| 9月7日 | 9:35 | 氨壓縮機(jī)開始引氨置換。 |
| 9月7日 | 14:40 | 暖管合格后，啟動開車程序，氨壓縮機(jī)開始按規(guī)程開車啟沖轉(zhuǎn)、升速。 |
| 9月7日 | 15:40 | 氨壓縮機(jī)伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。 |
| 9月7日 | 15:45 | 主控人員劉某從監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴(kuò)散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。 |
（四）事故損失情況
事故造成造成火炬裝置周邊約200米范圍內(nèi)41人急性氨中毒，大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。（五）事故原因分析
1、直接原因分析
中國成達(dá)工程有限公司設(shè)置在殼側(cè)設(shè)備出口管線上（保護(hù)二手設(shè)備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發(fā)器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進(jìn)入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網(wǎng)系統(tǒng)上設(shè)計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴(kuò)散。2、間接原因分析
（1）氨事故火炬系統(tǒng)是重要的安全設(shè)施，中國成達(dá)工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計專篇中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施，也未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責(zé)任公司項(xiàng)目的總體設(shè)計和火炬系統(tǒng)設(shè)計審查中存在著交待不清、責(zé)任不清和設(shè)計缺陷。（2）對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)，允許未在自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳辦理區(qū)外勘查設(shè)計（施工、監(jiān)理）企業(yè)進(jìn)寧項(xiàng)目登記備案手續(xù)的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司在我區(qū)境內(nèi)承攬工程建設(shè)項(xiàng)目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設(shè)計資質(zhì)，存在超越其設(shè)計資質(zhì)等級許可的范圍承攬工程設(shè)計的違法行為。北京華旭工程項(xiàng)目管理有限公司沒有嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)計文件和建設(shè)工程承包合同對火炬系統(tǒng)工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)理，未及時發(fā)現(xiàn)工程設(shè)計不符合建筑工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或者合同約定的質(zhì)量要求。
（3）裝置中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按《關(guān)于加強(qiáng)化工過程安全管理的指導(dǎo)意見》要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)。
（4）對勞務(wù)外（分）包單位統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)不到位，寧夏天化后勤服務(wù)有限公司勞務(wù)派遣工安全培訓(xùn)特別是應(yīng)急知識培訓(xùn)教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術(shù)服務(wù)部生產(chǎn)裝置開停車組織系統(tǒng)不健全、事發(fā)當(dāng)日關(guān)鍵崗位的管理人員不在崗，現(xiàn)場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。
（5）企業(yè)應(yīng)急處置不及時，事發(fā)后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。
二、事故應(yīng)急處置
事故發(fā)生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應(yīng)急救援預(yù)案，成立了預(yù)防處理組、急救處理組、協(xié)調(diào)組及信息發(fā)布組等4個小組進(jìn)行應(yīng)急處置。一是對生產(chǎn)裝置進(jìn)行緊急停車，聯(lián)系醫(yī)院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進(jìn)行稀釋，在廠區(qū)內(nèi)上下風(fēng)向?qū)諝庵械陌睔鉂舛冗M(jìn)行監(jiān)測，對事故現(xiàn)場進(jìn)行了封鎖，疏散了無關(guān)人員；三是向?qū)帠|基地管委會和有關(guān)部門匯報事故情況。寧東環(huán)保局連續(xù)對事故周邊區(qū)域有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測，截止22時最后一次監(jiān)測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環(huán)境空氣質(zhì)量已達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常。
事故造成65人先后到醫(yī)院治診，其中，在醫(yī)院接受治療的55人（自治區(qū)人民醫(yī)院12人，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院29人，寧東中心醫(yī)院14人）；未在醫(yī)院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫(yī)院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫(yī)院，后由寧東中心醫(yī)院聘請寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的專家逐一電話隨訪，均未發(fā)現(xiàn)明顯癥狀）。
在醫(yī)院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應(yīng)者14人。經(jīng)全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復(fù)出院。
三、反思與建議
（一）反思
此次事故中存在以下問題：建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計中未分析氨事故火炬系統(tǒng)存在的風(fēng)險并提出相應(yīng)的預(yù)防措施；未明確氨事故火炬系統(tǒng)的設(shè)備選型和設(shè)備一覽表，存在嚴(yán)重的設(shè)計缺陷；對火炬系統(tǒng)EPC總承包商的設(shè)計資質(zhì)審查把關(guān)不嚴(yán)；裝置中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴(yán)謹(jǐn)，沒有發(fā)現(xiàn)設(shè)計及施工漏項(xiàng)；系統(tǒng)檢修后開車，沒有按要求進(jìn)行開車安全條件表單逐項(xiàng)確認(rèn)；企業(yè)應(yīng)急處置不及時，事發(fā)后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進(jìn)行疏散，導(dǎo)致企業(yè)職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒，這些問題暴露出了企業(yè)在風(fēng)險管理、設(shè)備完好性、承包商管理、裝置運(yùn)行安全管理、應(yīng)急管理方面存在問題，需要認(rèn)真總結(jié)反思。（二）建議
1、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作。進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，尤其加強(qiáng)危險化學(xué)品作業(yè)人員和救援人員（含勞務(wù)派遣人員）應(yīng)急知識的培訓(xùn)，使其了解中毒、窒息等可能發(fā)生事故的特點(diǎn)、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。加強(qiáng)對從事維修作業(yè)的臨時工、農(nóng)民工、外包單位人員的安全生產(chǎn)和應(yīng)急知識培訓(xùn)，提高安全意識和應(yīng)急處置能力。2、嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)和工程技術(shù)人員值班值守制度，嚴(yán)格動火、進(jìn)入受限空間等安全作業(yè)許可，加強(qiáng)試生產(chǎn)、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場巡檢和重要參數(shù)監(jiān)控。
3、加強(qiáng)事故應(yīng)急能力。企業(yè)要制定有針對性的應(yīng)急預(yù)案，定期組織開展應(yīng)急演練，使作業(yè)人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，提高企業(yè)和從業(yè)人員的應(yīng)急處置能力。