一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2014年1月18日14時(shí)18分，吉林省通化縣二密鎮(zhèn)通化化工股份有限公司甲醇合成系統(tǒng)甲醇工段水洗崗位供水泵房發(fā)生爆炸，造成3人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失255萬(wàn)元。

2、事故原因

（1）直接原因

當(dāng)班崗位操作工在排液結(jié)束后，未能關(guān)嚴(yán)精醇外送閥門(mén)，且回流管閥門(mén)開(kāi)度過(guò)大，導(dǎo)致凈醇塔內(nèi)稀醇液低位運(yùn)行。替班操作工接班后，未發(fā)現(xiàn)凈醇塔底部稀醇液位低于300mm控制線，導(dǎo)致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，并造成回流管線斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H₂為主，H₂爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿供水泵房，達(dá)到爆炸極限，受靜電引燃后發(fā)生爆炸。

（2）間接原因

①企業(yè)對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患未進(jìn)行徹底整改。
②企業(yè)對(duì)交接（替）班和巡視制度落實(shí)不到位。
③企業(yè)對(duì)水洗崗位操作規(guī)程未認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)，崗位操作人員對(duì)公司制定的水洗崗位操作規(guī)程落實(shí)不到位。
④企業(yè)相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄。

（二）基本情況

1、事故發(fā)生單位基本情況

通化化工股份有限公司前身是通化縣化肥廠，于1975年建成投產(chǎn)，屬地方國(guó)營(yíng)企業(yè)。1998年9月，企業(yè)改制為股份有限公司，2002年6月國(guó)有股退出，成為股份制民營(yíng)企業(yè)。該公司是以生產(chǎn)化肥為主的中型化工企業(yè)，年可生產(chǎn)甲醇5000噸、尿素130000噸、合成氨100000噸。公司現(xiàn)有職工870人，下設(shè)13個(gè)科室，10個(gè)車(chē)間，3個(gè)二級(jí)單位，專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員65人，安全管理人員24人，特種作業(yè)人員共計(jì)168人，均持證上崗。其中：壓力容器88人、焊工12人、電工37人、液氨充裝工7人、起重工12人、儀表自動(dòng)化12人。

2、事故生產(chǎn)系統(tǒng)有關(guān)情況

此次事故發(fā)生的具體地點(diǎn)是甲醇合成系統(tǒng)甲醇工段水洗崗位的供水泵房。
在企業(yè)整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)中，甲醇合成系統(tǒng)是附屬凈化系統(tǒng)，主要功用是通過(guò)聯(lián)醇生產(chǎn)工藝去除原料氣體中的CO、CO₂成分。充分利用原料氣體中的CO、CO₂、H₂在合成裝置內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)生副產(chǎn)品甲醇，在節(jié)能降耗的同時(shí)，可達(dá)到凈化原料氣，為凈化工段（銅洗工段）減輕負(fù)荷的功效。
甲醇合成系統(tǒng)工藝流程：原料氣經(jīng)五段壓縮后，進(jìn)入甲醇合成塔進(jìn)行反應(yīng)（CO、CO₂和H₂反應(yīng)生成甲醇和水），反應(yīng)生成的工藝氣體進(jìn)入甲醇分離器；在分離器內(nèi)，甲醇液排至閃蒸槽，被送至甲醇精餾崗位，而反應(yīng)后的工藝氣體則進(jìn)入凈醇塔；在凈醇塔內(nèi)，通過(guò)軟水洗滌回收殘存在工藝氣體中的少量甲醇蒸汽，洗滌后的工藝氣體進(jìn)入下一凈化工段（銅洗工段），經(jīng)銅洗精煉后的工藝氣體進(jìn)入氨合成系統(tǒng)。
（1）甲醇工段
甲醇合成系統(tǒng)由甲醇、銅洗2個(gè)工段組成，其中：企業(yè)在甲醇工段設(shè)置了合成崗位和水洗崗位，合成崗位主要負(fù)責(zé)甲醇合成設(shè)備的安全運(yùn)行操控，水洗崗位負(fù)責(zé)甲醇合成后的工藝氣體進(jìn)行洗滌凈化設(shè)備的安全運(yùn)行操控。
（2）甲醇水洗崗位
甲醇水洗崗位作用是通過(guò)軟化水對(duì)凈醇塔內(nèi)的工藝氣體進(jìn)行洗滌，吸收氣體中微量甲醇，軟化水循環(huán)使用，含醇濃度達(dá)到30-35％時(shí)送往精醇單元回收。主要工作內(nèi)容為：對(duì)稀醇回收作業(yè)單元的各運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行巡視檢查，根據(jù)設(shè)備運(yùn)行參數(shù)（如液位、軟水濃度等數(shù)據(jù)）即時(shí)啟閉相關(guān)閥門(mén)、設(shè)備的操控，滿足工藝運(yùn)行要求。
（3）供水泵房
供水泵房位于甲醇工段控制室北側(cè)，磚混結(jié)構(gòu)，與控制室實(shí)體墻相隔。經(jīng)測(cè)量，該泵房長(zhǎng)6.3 m、寬5.0 m、高3.0 m（計(jì)算容積為：94.5 m³），北側(cè)設(shè)1.8×1.5 m木框結(jié)構(gòu)窗戶1扇、西側(cè)為門(mén)。室內(nèi)南北向設(shè)置2個(gè)作業(yè)單元，一個(gè)是軟水補(bǔ)充作業(yè)單元，人工操控補(bǔ)水，向凈氨塔供水；另一個(gè)為稀醇回收作業(yè)單元，向凈醇塔供水。
（4）凈醇塔
凈醇塔設(shè)備在供水泵房外，內(nèi)部為空塔設(shè)計(jì)，入口有一混合器，將軟水與醇后氣充分混合進(jìn)入塔內(nèi)，氣體進(jìn)入下一工段（銅洗），液體由下部出來(lái)進(jìn)入稀醇罐循環(huán)回收。凈醇塔的作用是將甲醇合成系統(tǒng)出口的醇后氣用軟水洗去氣體中夾帶的甲醇，凈化后的氣體送至銅洗崗位，含有甲醇的液體送至稀醇罐循環(huán)使用，當(dāng)稀醇罐甲醇濃度超過(guò)30%時(shí)送至甲醇精餾崗位。
凈醇塔是1994年新上甲醇項(xiàng)目時(shí)安裝的設(shè)備，是利用原銅洗分離器替代的設(shè)備（凈醇塔和原銅洗分離器工藝介質(zhì)相近，并且原銅洗分離器的設(shè)計(jì)壓力15 MPa高于凈醇塔的設(shè)計(jì)壓力12MPa）。原銅洗分離器沒(méi)有液位計(jì)安裝孔，設(shè)備改造時(shí)，企業(yè)從鐵嶺畢克儀器儀表有限公司訂購(gòu)了磁翻板液位計(jì)，并將該液位計(jì)的液相接在塔出口管線上，該設(shè)備改造安裝均由企業(yè)自行完成，經(jīng)企業(yè)組織相關(guān)專(zhuān)家驗(yàn)收后便投入運(yùn)行至今。該液位計(jì)帶有液位報(bào)警遠(yuǎn)傳功能，配套安裝了排液自動(dòng)控制閥門(mén)組（由手動(dòng)控制和自動(dòng)控制閥門(mén)組成，可分別實(shí)現(xiàn)手動(dòng)和自動(dòng)操作）控制排液量。因液位計(jì)安裝在出口排液管道上，排液時(shí)管道中液體流速快，造成輸出信號(hào)不準(zhǔn)確，無(wú)法實(shí)現(xiàn)液位報(bào)警和自動(dòng)控制功能，自動(dòng)控制閥門(mén)組自控閥門(mén)在設(shè)備投入使用后一直沒(méi)有運(yùn)行，凈醇塔排液控制一直使用手動(dòng)操控閥門(mén)，企業(yè)制定了現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)程規(guī)范操控。
（5）稀醇回收作業(yè)單元
稀醇回收作業(yè)單元主設(shè)備有2臺(tái)柱塞泵和1個(gè)儲(chǔ)液槽。儲(chǔ)液槽按其用途稱(chēng)之為稀醇罐，1994年項(xiàng)目?jī)?yōu)化改造時(shí)，稀醇罐為利舊設(shè)備。該裝置為碳鋼圓柱形結(jié)構(gòu)，罐高1.35 m、直徑1.0 m、壁厚8 mm，設(shè)有頂蓋，頂部外接2個(gè)放空管（尺寸分別為：DN80、DN20）、1個(gè)補(bǔ)水管（尺寸：DN32）、1個(gè)稀醇液回流管（一端連接稀醇罐上蓋，另一端接入凈醇塔塔底集液內(nèi)，尺寸：DN20  Φ24×4.5，回流管線長(zhǎng)15 m）；側(cè)面接有現(xiàn)場(chǎng)液位計(jì)，底部有1個(gè)輸出管（尺寸：DN40 Φ45×3.5）與柱塞泵入口相連，輸出管另一端接入凈醇塔塔頂部氣液混合器。稀醇罐工作介質(zhì)液位高低由現(xiàn)場(chǎng)液位計(jì)顯示，補(bǔ)液由人工操作完成。
稀醇回收作業(yè)單元主要工作介質(zhì)是軟水（經(jīng)過(guò)凈化處理過(guò)的水，不含鈣、鎂等離子），其功用是利用水與甲醇的互溶性，吸收氣體中甲醇，為下一工段提供凈化后的工藝氣體，回收后的甲醇溶液去精醇工段再加工回收利用；軟水由一臺(tái)柱塞泵（共2臺(tái)，1用1備）提供循環(huán)動(dòng)力，供水管路處于閉路循環(huán)運(yùn)行狀態(tài)。
正常運(yùn)行時(shí)，柱塞泵將稀醇罐內(nèi)軟水加壓送到凈醇塔內(nèi)，吸收原料氣中的甲醇成分形成稀醇液，稀醇液在凈醇塔底部被收集并保持一定的液位，在凈醇塔內(nèi)氣體壓力（12 MPa）作用下，由排液管道閥門(mén)組控制，使其受控回流到稀醇罐，形成閉合循環(huán)回路。分析工定時(shí)分析稀醇罐內(nèi)軟水內(nèi)甲醇濃度，濃度超過(guò)30%時(shí)，由操作工打開(kāi)精醇外送閥門(mén)送精醇系統(tǒng)（去精醇工段再加工回收利用），并關(guān)閉回流閥，同期進(jìn)行稀醇罐內(nèi)補(bǔ)軟水操作。為保障安全，在甲醇系統(tǒng)1995年投運(yùn)后，水洗崗位人員就按現(xiàn)場(chǎng)操作規(guī)程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操控。同時(shí)，公司巡檢制度規(guī)定甲醇崗位每小時(shí)對(duì)分管區(qū)域巡視一次；公司交接班制度規(guī)定，崗位上下班和替班作業(yè)必須當(dāng)面交接班，對(duì)崗位存在隱患不處理完，上班操作人員不準(zhǔn)交班，下一班操作人員不準(zhǔn)接班，直至將隱患處理結(jié)束才準(zhǔn)接班。
（6）事發(fā)時(shí)稀醇回收作業(yè)單元狀態(tài)
稀醇回收作業(yè)單元正常運(yùn)行時(shí)，供、回水管路處于閉環(huán)運(yùn)行狀態(tài)，工作介質(zhì)循環(huán)使用，精醇外送閥門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，只有濃度達(dá)到或超過(guò)30%時(shí)，才同期打開(kāi)精醇外送閥門(mén)和補(bǔ)水閥門(mén)，關(guān)閉回流閥門(mén)。（注: 精醇外送閥門(mén)的功用：在塔內(nèi)的高壓作用下，將凈醇塔內(nèi)的高濃度稀醇液通過(guò)管道輸送到精醇罐）。
事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查時(shí)，稀醇回收作業(yè)單元所有輸液管線和在用設(shè)備（除回液管在稀醇罐上蓋處斷裂外）均未發(fā)現(xiàn)泄漏痕跡；經(jīng)專(zhuān)家組現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)，回流閥門(mén)、精醇外送閥門(mén)開(kāi)關(guān)靈活、密封性能良好。經(jīng)調(diào)查核實(shí)，事故發(fā)生后，合成車(chē)間主任陳本茂緊急關(guān)閉回流管總閥、支閥時(shí)，發(fā)現(xiàn)去精醇工段的精醇外送閥門(mén)處于微開(kāi)狀態(tài)，回流閥門(mén)處于開(kāi)啟狀態(tài)。

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

此次事故造成3人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失255萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

當(dāng)班崗位操作工在12時(shí)排液結(jié)束后，未能關(guān)嚴(yán)精醇外送閥門(mén)，且回流管閥門(mén)開(kāi)度過(guò)大，在進(jìn)入凈醇塔的稀醇液流量不變，排出稀醇液流量加大的情況下，進(jìn)、出凈醇塔的工作介質(zhì)下降至控制線以下，導(dǎo)致凈醇塔內(nèi)稀醇液低位運(yùn)行。替班操作工接班后沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行巡視，未發(fā)現(xiàn)凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜控制線，直至凈醇塔內(nèi)液體排空，導(dǎo)致高壓工藝氣體回流到稀醇罐，高壓氣體造成常壓設(shè)備稀醇罐罐頂破裂，并造成回流管線斷裂，致使大量可燃混合氣體（以H₂為主，H₂爆炸極限為4.1-75%）迅速充滿供水泵房，并達(dá)到爆炸極限，由于高壓工藝氣體釋放時(shí)與回流管管口磨擦產(chǎn)生靜電，引燃混合氣體發(fā)生爆炸。

2、間接原因分析

（1）企業(yè)對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患未進(jìn)行徹底整改。1995年企業(yè)改造時(shí)將凈醇塔液位計(jì)安裝在塔底部出液管線上，造成去精醇閥門(mén)打開(kāi)時(shí)，無(wú)法正確顯示凈醇塔液位，造成補(bǔ)液、排液時(shí)液位都不準(zhǔn)確，且自動(dòng)控制閥自設(shè)備運(yùn)行使用后一直未投入使用，無(wú)法實(shí)現(xiàn)液位與閥門(mén)的聯(lián)鎖控制和液位報(bào)警。雖然企業(yè)制定了相應(yīng)操作規(guī)程，但未從根本上消除安全隱患。
（2）企業(yè)對(duì)交接（替）班和巡視制度落實(shí)不到位。在實(shí)際執(zhí)行中，崗位操作人員未認(rèn)真執(zhí)行公司制定的交接（替）班和巡視制度，未做到不交接（替）班不準(zhǔn)接班，接班后必須進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視的規(guī)定。
（3）企業(yè)對(duì)水洗崗位操作規(guī)程未認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)，崗位操作人員對(duì)公司制定的水洗崗位操作規(guī)程落實(shí)不到位。
（4）企業(yè)相關(guān)人員安全意識(shí)淡薄，曾發(fā)生過(guò)竄氣現(xiàn)象，只是未引發(fā)事故，未引起企業(yè)重視，未采取有效措施對(duì)存在的隱患進(jìn)行整改。

二、事故應(yīng)急處置

事故發(fā)生后，企業(yè)緊急啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急預(yù)案，全廠各車(chē)間緊急停車(chē)，立即疏散人員，將受傷的王某、孫某、徐某、楊某、林某、王某某等6名職工送至市人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。14時(shí)40分，核對(duì)出勤，發(fā)現(xiàn)有2人失蹤。
接到事故報(bào)告后，通化縣領(lǐng)導(dǎo)和縣相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，立即啟動(dòng)通化縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置預(yù)案，縣消防大隊(duì)和公安干警參與救援工作，先后調(diào)用3臺(tái)吊車(chē)參與倒塌供水泵房的清理工作。省市領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)專(zhuān)家先后到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指揮搶險(xiǎn)救援。1月19日2時(shí)50分、9時(shí)55分，分別搜尋出張某、姜某等2名失蹤人員遺體。1月22日2時(shí)41分，重傷人員王某經(jīng)全力搶救醫(yī)治無(wú)效死亡。

三、反思與建議

（一）反思

此次事故反映出企業(yè)在風(fēng)險(xiǎn)管理、作業(yè)安全管理、事故和事件管理中存在的問(wèn)題，企業(yè)對(duì)長(zhǎng)期存在的安全隱患整改不徹底，對(duì)發(fā)生的未遂事故也沒(méi)有引起足夠重視，現(xiàn)行的操作規(guī)程和巡視制度流于形式，都應(yīng)該引起足夠重視。

（二）建議

1、建議公司聘請(qǐng)有資質(zhì)的中介機(jī)構(gòu)或?qū)＜覍?duì)所有在用設(shè)備、安全附件進(jìn)行一次全面徹底的安全大檢查，認(rèn)真細(xì)致的排查，全面徹底整改安全隱患；對(duì)照工業(yè)和信息化部《部分工業(yè)行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝裝備和產(chǎn)品指導(dǎo)目錄》，對(duì)不符合化工安全標(biāo)準(zhǔn)的工藝和在用設(shè)備予以淘汰，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)達(dá)到安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)。
2、進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程和相關(guān)部位的應(yīng)急救援預(yù)案，加強(qiáng)對(duì)崗位操作人員的安全培訓(xùn)教育，讓每位操作人員都能熟練掌握本崗位的操作技能和事故應(yīng)急處置能力。
3、嚴(yán)格按規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)組織、落實(shí)事故防范和整改措施。