一、事故調(diào)查分析

（一）事故概要

1、事故簡(jiǎn)介

2013年9月14日8時(shí)50分，位于上虞區(qū)道墟鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)的紹興市華元化工有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)華元公司）發(fā)生一起萘儲(chǔ)罐爆炸事故，造成3人死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

華元公司員工嚴(yán)江強(qiáng)用氧氣、乙炔氣割槍明火烘烤結(jié)晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火著火。輸送管中的液萘繼續(xù)流出，在1號(hào)罐罐頂?shù)娜丝咨w附近燃燒，無(wú)保溫材料的人孔蓋直接受火燒烤，引燃人孔蓋內(nèi)部的結(jié)晶萘，導(dǎo)致1號(hào)罐內(nèi)液萘進(jìn)一步氣化，并達(dá)到爆炸極限，引發(fā)爆炸后燃燒。

（2）間接原因

①華元公司在停產(chǎn)整頓期間，擅自組織生產(chǎn)。公司已于2013年2月4日被安全監(jiān)管部門(mén)作出停產(chǎn)整頓的行政處罰，但華元公司仍存在生產(chǎn)行為，甚至在政府部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，蒙混過(guò)關(guān)。
②華元公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。公司負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位。在疏通液萘輸送管道中堵塞的結(jié)晶萘作業(yè)中，嚴(yán)重違反動(dòng)火作業(yè)規(guī)定，違章操作。
③華元公司安全管理混亂。公司實(shí)行家族式管理模式，安全生產(chǎn)管理職責(zé)不明。華元公司共有兩名專(zhuān)職安全員，其中一名未從事安全生產(chǎn)管理工作，未履行安全員職責(zé)；另一名是華元公司安全生產(chǎn)實(shí)際負(fù)責(zé)人，但安全員證書(shū)已過(guò)期，又擔(dān)任倉(cāng)庫(kù)管理員，持有叉車(chē)場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)操作證書(shū)。
④華元公司管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，不適應(yīng)崗位要求。公司管理人員中多數(shù)是公司負(fù)責(zé)人的親戚，管理人員與員工多數(shù)是初中以下文化程度，缺乏對(duì)化工專(zhuān)業(yè)知識(shí)和生產(chǎn)技能的了解和掌握，未經(jīng)有效的安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)；從事磺化工藝的嚴(yán)江強(qiáng)，無(wú)證操作電焊設(shè)備，擅自動(dòng)用氣割工具明火疏通管道中易燃易爆的結(jié)晶萘，使結(jié)晶萘熔融后流至1號(hào)罐頂蓋起火，又施救不當(dāng)，直接導(dǎo)致儲(chǔ)罐爆炸。
⑤道墟鎮(zhèn)人民政府在履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)時(shí)，雖然做了大量的工作，及時(shí)下發(fā)了有關(guān)文件，部署和開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查大整治活動(dòng)，但仍存在安全監(jiān)管人員不足、業(yè)務(wù)水平不高等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)華元公司在停產(chǎn)整頓期間擅自組織生產(chǎn)行為。
⑥上虞區(qū)人民政府相關(guān)監(jiān)管部門(mén)對(duì)華元公司停產(chǎn)整頓期間的監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠深入，未能掌握該企業(yè)停產(chǎn)期間擅自組織減水劑N生產(chǎn)的違法行為。

（二）基本情況

1、事故有關(guān)單位情況

華元公司位于上虞區(qū)道墟鎮(zhèn)工業(yè)區(qū)，于2000年7月建成投產(chǎn)，法定代表人杭某，注冊(cè)資本800萬(wàn)元，現(xiàn)有職工35人，占地面積20000m²，建筑面積8000m²，經(jīng)營(yíng)范圍除危險(xiǎn)化學(xué)品以外的化工助劑、減水劑N的生產(chǎn)制造，主要有熒光增白劑系列、有機(jī)硅系列、勻染劑系列、增稠劑系列、防水劑系列、分散劑系列、乳化劑系列、后整理系列、凈洗劑系列等七十多個(gè)品種。
事故發(fā)生點(diǎn)是工業(yè)萘倉(cāng)庫(kù)，為單層坡屋頂木結(jié)構(gòu)瓦房，建于1999年，倉(cāng)庫(kù)面積為162m²(18m×9m)，自東向西設(shè)置三只工業(yè)萘固定頂儲(chǔ)罐，1號(hào)罐（V60m³，Ф3.7m，H5.8m）裝有液萘2.4噸；2號(hào)罐（V30m3，Ф3.7m，H3m）裝有液萘27噸；3號(hào)罐（V60m3，Ф3.7m，H5.8m）裝有液萘57噸。三只儲(chǔ)罐蒸汽伴熱，并設(shè)置Ф110mm塑料放空管集中排放處理。外購(gòu)液萘用泵送入3號(hào)罐，再?gòu)?號(hào)罐底部用泵輸送至1號(hào)罐頂部。1號(hào)罐與2號(hào)罐直接相連，2號(hào)罐為融萘罐，液萘通過(guò)1號(hào)罐底部出料口用泵輸送至車(chē)間反應(yīng)釜中進(jìn)行投料。
事故爆炸物為工業(yè)萘，華元公司年使用量為680噸，用于生產(chǎn)減水劑N。液萘通過(guò)與其他化學(xué)品發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)，生產(chǎn)出減水劑N，年產(chǎn)量為1000噸。華元公司在生產(chǎn)過(guò)程中使用一定量的危險(xiǎn)化學(xué)品，但不需要辦理危險(xiǎn)化學(xué)品相關(guān)許可證。
 

（三）事故發(fā)生時(shí)間序列

（四）事故損失情況

爆炸事故造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約105萬(wàn)元。

（五）事故原因分析

現(xiàn)場(chǎng)勘察發(fā)現(xiàn)，3號(hào)罐輸送至1號(hào)罐的輸送管水平距離為10米，并用保溫材料進(jìn)行保溫。爆炸現(xiàn)場(chǎng)1號(hào)罐固定頂被炸飛，另兩只儲(chǔ)罐完好。爆炸的1號(hào)罐罐頂材質(zhì)為厚度5mm的鐵板，自制而成。內(nèi)壁較為粗糙，進(jìn)料口附近約50cm的范圍內(nèi)有熏黑的痕跡，未煙熏部分有鐵銹。罐頂設(shè)有人孔蓋和放空口，在人孔蓋附近無(wú)保溫材料，外壁有明顯燃燒的痕跡，人孔蓋與罐頂原有焊接縫處的焊接片脫落，說(shuō)明罐頂外壁燃燒有一段時(shí)間。被結(jié)晶萘堵塞點(diǎn)位于1號(hào)罐罐頂進(jìn)料口水平距離約40cm，垂直距離約40cm，堵塞點(diǎn)與進(jìn)料口連接的法蘭已拆除；現(xiàn)場(chǎng)留有氣割槍等工具。
對(duì)現(xiàn)場(chǎng)三只儲(chǔ)罐的物料進(jìn)行分析，儲(chǔ)罐均用來(lái)存放液體工業(yè)萘，液體工業(yè)萘儲(chǔ)存化學(xué)性質(zhì)不變，常溫常壓下屬4.1類(lèi)易燃固體，爆炸極限：粉塵下限2.5g/m2、蒸汽0.9-5.9%。熔點(diǎn)80.2℃，沸點(diǎn)217.76℃，閃點(diǎn)80℃，自燃點(diǎn)526.1℃，溶于苯、乙醇和醚類(lèi)，不溶于水。

1、直接原因分析

    員工嚴(yán)江強(qiáng)用氧氣、乙炔氣割槍明火烘烤結(jié)晶萘料管，致使熔融的液萘外溢，遇明火著火。輸送管中的液萘繼續(xù)流出，在1號(hào)罐罐頂?shù)娜丝咨w附近燃燒，無(wú)保溫材料的人孔蓋直接受火燒烤，引燃人孔蓋內(nèi)部的結(jié)晶萘，導(dǎo)致1號(hào)罐內(nèi)液萘進(jìn)一步氣化，并達(dá)到爆炸極限，引發(fā)爆炸后燃燒。

2、間接原因分析

①華元公司在停產(chǎn)整頓期間，擅自組織生產(chǎn)。公司已于2013年2月4日被安全監(jiān)管部門(mén)作出停產(chǎn)整頓的行政處罰，但華元公司仍存在生產(chǎn)行為，甚至在政府部門(mén)檢查時(shí)弄虛作假，蒙混過(guò)關(guān)。
②華元公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。公司負(fù)責(zé)人對(duì)安全生產(chǎn)工作的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位。在疏通液萘輸送管道中堵塞的結(jié)晶萘作業(yè)中，嚴(yán)重違反動(dòng)火作業(yè)規(guī)定，違章操作。
③華元公司安全管理混亂。公司實(shí)行家族式管理模式，安全生產(chǎn)管理職責(zé)不明。華元公司共有兩名專(zhuān)職安全員，其中一名未從事安全生產(chǎn)管理工作，未履行安全員職責(zé)；另一名是華元公司安全生產(chǎn)實(shí)際負(fù)責(zé)人，但安全員證書(shū)已過(guò)期，又擔(dān)任倉(cāng)庫(kù)管理員，持有叉車(chē)場(chǎng)內(nèi)機(jī)動(dòng)車(chē)操作證書(shū)。
④華元公司管理人員、操作人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，不適應(yīng)崗位要求。公司管理人員中多數(shù)是公司負(fù)責(zé)人的親戚，管理人員與員工多數(shù)是初中以下文化程度，缺乏對(duì)化工專(zhuān)業(yè)知識(shí)和生產(chǎn)技能的了解和掌握，未經(jīng)有效的安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)；從事磺化工藝的嚴(yán)某，無(wú)證操作電焊設(shè)備，擅自動(dòng)用氣割工具明火疏通管道中易燃易爆的結(jié)晶萘，使結(jié)晶萘熔融后流至1號(hào)罐頂蓋起火，又施救不當(dāng)，直接導(dǎo)致儲(chǔ)罐爆炸。
⑤道墟鎮(zhèn)人民政府在履行安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)時(shí)，雖然做了大量的工作，及時(shí)下發(fā)了有關(guān)文件，部署和開(kāi)展了安全生產(chǎn)大檢查大整治活動(dòng)，但仍存在安全監(jiān)管人員不足、業(yè)務(wù)水平不高等問(wèn)題，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)華元公司在停產(chǎn)整頓期間擅自組織生產(chǎn)行為。
⑥上虞區(qū)人民政府相關(guān)監(jiān)管部門(mén)對(duì)華元公司停產(chǎn)整頓期間的監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場(chǎng)檢查不夠深入，未能掌握該企業(yè)停產(chǎn)期間擅自組織減水劑N生產(chǎn)的違法行為。

二、事故應(yīng)急救援

2013年9月14日9時(shí)1分，上虞區(qū)消防大隊(duì)指揮中心接到報(bào)警。接警后，上虞區(qū)消防大隊(duì)調(diào)度中心迅速調(diào)派4輛消防車(chē)和22名官兵趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置。上虞區(qū)公安局、高速交警紹興支隊(duì)、應(yīng)急辦、質(zhì)監(jiān)局、衛(wèi)生局、氣象局、環(huán)保局、安監(jiān)局、道墟鎮(zhèn)政府等部門(mén)也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援。消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即組織力量滅火，第1位傷員9時(shí)40分送達(dá)醫(yī)院，第2位傷員9時(shí)53分送達(dá)醫(yī)院，第3位傷員10時(shí)45分送達(dá)醫(yī)院。10時(shí)50分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)完全撲滅。
事故發(fā)生后，紹興市委、市政府高度重視，楊副市長(zhǎng)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指揮現(xiàn)場(chǎng)救援工作；紹興市安監(jiān)局也立即參與現(xiàn)場(chǎng)處置；上虞區(qū)委、市政府在事故發(fā)生后立即啟動(dòng)了應(yīng)急響應(yīng)，上虞區(qū)吳副市長(zhǎng)擔(dān)任應(yīng)急救援總指揮，下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)傷員搶救、搶險(xiǎn)救援和危險(xiǎn)源控制、安全警戒和疏散、后勤保障、環(huán)境檢測(cè)、社會(huì)維穩(wěn)等7個(gè)救援小組。成立了事故處理小組，積極做好事故的善后工作。當(dāng)天，紹興市人民政府迅速成立了事故調(diào)查組，展開(kāi)事故調(diào)查取證工作。由于市、縣（市）兩級(jí)政府及相關(guān)部門(mén)行動(dòng)迅速，措施得當(dāng)，事故的調(diào)查取證和善后處理工作進(jìn)展順利。

三、反思與建議

（一）華元公司安全生產(chǎn)條件差，設(shè)備、設(shè)施及生產(chǎn)工藝落后，不符合安全生產(chǎn)法律法規(guī)，建議上虞區(qū)人民政府取締其化工產(chǎn)品的生產(chǎn)，實(shí)施轉(zhuǎn)型。
（二）道墟鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真吸取此次事故的教訓(xùn)，以此為戒落實(shí)安全生產(chǎn)屬地管理責(zé)任，要全面掌握所轄企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)狀況，對(duì)所有企業(yè)開(kāi)展一次安全生產(chǎn)檢查，做到不留死角，不留盲區(qū)。要組織專(zhuān)家對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的生產(chǎn)車(chē)間布局、生產(chǎn)工藝技術(shù)、設(shè)備設(shè)施安全可靠性、安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置、安全管理人員配備、員工素質(zhì)、安全管理、責(zé)任制度、操作規(guī)程等落實(shí)情況進(jìn)行全面檢查。加強(qiáng)對(duì)易燃易爆、有毒有害介質(zhì)的高危工藝的監(jiān)管，對(duì)不符合要求的企業(yè)堅(jiān)決予以停產(chǎn)整頓，經(jīng)整改仍不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)及時(shí)提出建議予以關(guān)閉，有效防范同類(lèi)事故的發(fā)生。要針對(duì)化工企業(yè)多，且設(shè)施、設(shè)備和工藝落后的問(wèn)題，進(jìn)一步增強(qiáng)化工專(zhuān)業(yè)監(jiān)管力量的配備，加強(qiáng)對(duì)化工企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理。
（三）上虞區(qū)人民政府要舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要進(jìn)一步加強(qiáng)安全監(jiān)管，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患排查，重點(diǎn)是小型、老舊的化工產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)，對(duì)工藝水平、控制水平、安全條件低的企業(yè)，該停的則停，該關(guān)的則關(guān)。要根據(jù)浙江省政府、紹興市政府有關(guān)文件和浙江省安委會(huì)事故督辦函的要求，加快對(duì)轄區(qū)內(nèi)安全條件差、小型化工企業(yè)的關(guān)閉和搬遷力度。要針對(duì)化工大市的特點(diǎn)，研究制定加強(qiáng)化工行業(yè)安全管理的具體措施，尤其要增加化工專(zhuān)業(yè)安全監(jiān)管人員的數(shù)量，強(qiáng)化對(duì)化工企業(yè)的安全監(jiān)督管理，確保安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。