河北唐山寶利源煉焦有限公司“9·14”坍塌事故
一、事故調(diào)查分析
（一）事故概要
1、事故簡介
2013年9月14日12時40分左右，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間作業(yè)人員在清理3#圓盤給料機上部淤煤時，3#受煤倉突然塌落，造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬元。2、原因分析
（1）直接原因
經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機裝煤作業(yè)的長期碰觸下，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。（2）間接原因
①設(shè)計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡單，不符合設(shè)計及施工規(guī)范要求；受煤倉與四邊角鋼未進行雙面焊接，只進行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設(shè)置應(yīng)與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設(shè)備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點檢及維修等管理制度；未對在線運行的受煤倉進行點檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設(shè)計使用的龍門吊抓斗起重機停用后未及時修復(fù)更新，改用汽車裝載機裝煤，導(dǎo)致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側(cè)上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時進行檢查及維修；未能提供設(shè)計單位、施工單位及監(jiān)理單位資質(zhì)證明，未能提供設(shè)計圖紙及施工、監(jiān)理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長期存在的事故隱患，致使隱患長期得不到整改。
④安全培訓(xùn)不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓(xùn)走過場，安全教育再培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定時限和內(nèi)容進行培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素認(rèn)識不足。
⑤安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進行深入排查治理。
（二）基本情況
1、事故有關(guān)單位情況
唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，注冊號：130283000009621，位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)劉臺子村西，法人代表桑某。該公司于2010年6月取得安全生產(chǎn)許可證，證書編號：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經(jīng)營范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產(chǎn)裝置有TJL80-4355CD型焦?fàn)t兩座，年產(chǎn)焦炭60萬噸、粗苯0.8萬噸、焦油2.5萬噸。公司下設(shè)煉焦車間、化產(chǎn)車間、備煤車間、機運車間、電儀車間、生產(chǎn)處、安全處、機動處和綜合辦公室等15個部門。現(xiàn)有員工450余名，其中專職安全管理人員9名。事故發(fā)生地點位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間配煤工段3#受煤倉下。備煤車間位于該公司廠區(qū)東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車間煤場東側(cè)。備煤車間主要由煤場、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機和轉(zhuǎn)運站等組成。配煤工段主要設(shè)備包括受煤倉7個、圓盤給料機7臺（其中2臺備用）、膠帶輸送機和電子稱（小皮帶），負(fù)責(zé)向焦?fàn)t爐頂煤倉輸送配合煤。7個受煤倉由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉正常使用，6#、7#受煤倉備用，受煤倉均為半地下形式結(jié)構(gòu)。備煤車間現(xiàn)有員工36名，其中專職安全管理人員1名。
（三）事故發(fā)生時間序列
| 日期 | 時間 | 描述 |
| 9月14日 | 7:45 | 唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間乙班班長張某組織召開由上煤工唐某、張某、鄧某、商某等10名作業(yè)人員參加的班前會，安排布置當(dāng)班工作。 |
| 9月14日 | 8:00 | 各員工進入崗位作業(yè)，給焦?fàn)t爐頂煤倉上煤。按照當(dāng)班分工，鄧某負(fù)責(zé)看管地坑內(nèi)1#、2#受煤倉及圓盤給料機，唐某負(fù)責(zé)看管3#、4#受煤倉及圓盤給料機，商某負(fù)責(zé)看管5#受煤倉及圓盤給料機。 |
| 9月14日 | 10:00 | 焦?fàn)t爐頂煤倉倉滿停止上煤，設(shè)備停止運行。 |
| 9月14日 | 11:50 | 開始再次給焦?fàn)t爐頂煤倉上煤。期間，備煤車間乙班維修工柴某對設(shè)備運轉(zhuǎn)情況進行巡檢，未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)常。 |
| 9月14日 | 12:20 | 唐某發(fā)現(xiàn)3#受煤倉堵塞不下煤，于是將該情況向張某進行了電話報告。 |
| 9月14日 | 12:25 | 張某電話通知柴某檢查3#受煤倉故障。 |
| 9月14日 | 12:30 | 張某和柴某先后來到地坑內(nèi)，柴某檢查了3#受煤倉后未發(fā)現(xiàn)設(shè)備異常，便告訴張某等4人將煤倉下口的淤煤掏出來，隨后柴某回到地面值班室。張某、商某和鄧某商議輪流協(xié)助唐某從煤倉下口掏淤煤。商某站在3＃受煤倉下口圓盤給料機旁邊電子稱（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉下口掏煤，唐某、鄧某、張某站在3#受煤倉下方皮帶走廊的操作平臺上等候輪流清理（因場地狹小只能一人清理作業(yè)）。 |
| 9月14日 | 12:40 | 3#受煤倉突然塌落，塌落的3#受煤倉上口頂在地坑?xùn)|墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉和倉內(nèi)的存煤將唐某、鄧某、張某壓埋，受煤倉上口脫落的角鋼將商某砸傷。 |
（四）事故損失情況
事故造成3人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失200萬元。
圖1 正常生產(chǎn)時給料倉
圖2 脫落后3#集料倉-1
圖3 3#集料倉角鐵部分
（五）事故原因分析
1、直接原因分析
經(jīng)多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴(yán)重銹蝕，在汽車裝載機裝煤作業(yè)的長期碰觸下，上口西側(cè)邊緣嚴(yán)重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側(cè)、北側(cè)）也已脫離，只有東側(cè)與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導(dǎo)致事故發(fā)生。2、間接原因分析
①設(shè)計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡單，不符合設(shè)計及施工規(guī)范要求；受煤倉與四邊角鋼未進行雙面焊接，只進行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設(shè)置應(yīng)與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結(jié)構(gòu)預(yù)埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。②設(shè)備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點檢及維修等管理制度；未對在線運行的受煤倉進行點檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設(shè)計使用的龍門吊抓斗起重機停用后未及時修復(fù)更新，改用汽車裝載機裝煤，導(dǎo)致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側(cè)上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時進行檢查及維修；未能提供設(shè)計單位、施工單位及監(jiān)理單位資質(zhì)證明，未能提供設(shè)計圖紙及施工、監(jiān)理相關(guān)資料。
③安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產(chǎn)隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現(xiàn)長期存在的事故隱患，致使隱患長期得不到整改。
④安全培訓(xùn)不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓(xùn)走過場，安全教育再培訓(xùn)流于形式，未按規(guī)定時限和內(nèi)容進行培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現(xiàn)場存在的危險因素認(rèn)識不足。
⑤安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，未認(rèn)真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進行深入排查治理。
二、事故應(yīng)急救援
柴某聽到受煤倉處傳來的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達(dá)地坑口時，遇到商某從地坑內(nèi)跑出來。在了解了事故情況后，柴某立即將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g工段長劉某，同時組織現(xiàn)場人員立即救援。用移動式起重機將3#受煤倉吊起約半米后，現(xiàn)場人員隨即清理皮帶走廊操作平臺上的積煤。14時左右，張某、鄧某和唐某陸續(xù)被救出并送往遷安市中醫(yī)院進行搶救。經(jīng)搶救無效，唐某、張某、鄧某于當(dāng)日先后死亡。商某為輕傷，無生命危險。三、反思與建議
（一）唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實加強企業(yè)安全管理，在全公司開展安全隱患大排查，全面排查和及時消除各類事故隱患。要對所有受煤倉實施徹底整改，請有資質(zhì)的設(shè)計單位進行重新設(shè)計，確保受煤倉有關(guān)技術(shù)參數(shù)符合規(guī)范要求，并按設(shè)計要求由具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位進行施工。（二）唐山寶利源煉焦有限公司要加強設(shè)備管理，認(rèn)真完善和落實各項規(guī)章制度，及時排查和消除各類設(shè)備隱患，杜絕因設(shè)備隱患所引發(fā)的生產(chǎn)安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉點檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強對受煤倉設(shè)備、設(shè)施日常管理。要及時修復(fù)或更新龍門吊抓斗起重機，恢復(fù)使用龍門吊抓斗起重機裝煤，受煤倉上口不能過多堆積配合煤，以免造成受煤倉壓力過大，避免類似事故再次發(fā)生。
（三）唐山寶利源煉焦有限公司要切實加強對從業(yè)人員安全生產(chǎn)“三級教育”，強化重點崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓(xùn)，要按照規(guī)定時限和內(nèi)容對員工進行再培訓(xùn)，確保從業(yè)人員具備對本崗位各類安全隱患和風(fēng)險的判斷識別能力，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識和技能。主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。
（四）唐山寶利源煉焦有限公司要高度重視安全生產(chǎn)工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《國務(wù)院關(guān)于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)[2010]23號）等法律法規(guī)和文件規(guī)定，切實做好生產(chǎn)安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。
（五）遷安市人民政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化工作措施，狠抓責(zé)任落實，要結(jié)合本地實際，認(rèn)真分析當(dāng)前安全生產(chǎn)工作中存在的突出矛盾和問題，研究制定切實有效的解決辦法，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管“全覆蓋”。沙河驛鎮(zhèn)人民政府和遷安市安監(jiān)局要依法履行安全監(jiān)管職責(zé)，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實效”總要求，認(rèn)真督促轄區(qū)和監(jiān)管職責(zé)范圍內(nèi)的各類生產(chǎn)經(jīng)營單位深入開展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規(guī)范化，真正建立隱患排查整治的長效機制。