一、事故調查分析

（一）事故概要

1、事故簡介

      2013年7月21日22時40分左右，甘肅錦世化工有限責任公司硫化堿車間發(fā)生一氧化碳中毒較大事故，造成4人死亡，4人受傷，直接經濟損失約367萬元。

2、事故原因

（1）直接原因

①烘干機運行中引風機變頻器跳閘，引風量不足，烘干機內煤粉燃燒不充分，致使爐內產生一氧化碳等有毒有害氣體，又無法排出，隨爐頭羅茨風機提供的壓力通過提升機機殼倒流入負一層檢修地坑，致使地坑內一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，操作人員在無任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，新增加的烘干設備未經充分論證，未經正規(guī)設計，擅自進行技術改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進行風險辨識，對引風機故障停機時可能發(fā)生的后果無正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負一層檢修地坑未設置有毒氣體報警儀，未設置強制機械通風設施，生產場所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設施配備不齊全。生產工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當，盲目救援，造成事故擴大。

（2）間接原因

①企業(yè)主體責任落實不到位。企業(yè)主要負責人未認真履行安全生產第一責任人責任，重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未深入開展隱患排查治理、打非治違、安全生產大檢查工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未嚴格落實安全設施、設備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規(guī)程，未對本單位危險化學品生產安全事故應急救援預案進行演練。
②安全培訓教育不到位。“三級”安全教育培訓內容針對性不強，未對烘干設備新上崗人員進行專門的安全教育培訓，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術操作規(guī)程，未執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內有毒有害氣體進行檢測，違章作業(yè)。
④技術管理不到位。對技術改造的烘干設備安全技術特性不了解，對未經正規(guī)設計和非正常使用的烘干設備沒有進行安全設計診斷和應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術。對烘干設備的引風機變頻器閘刀等安全設備的使用、維護和檢查不及時、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車間烘干設備上未設置明顯的安全警示標志，對事故預兆未及時采取措施。
⑤應急救援管理不到位。危險化學品應急預案針對性、操作性不強，預案未經演練，應急設備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠副廠長張某、公司化工分廠硫化堿車間烘干工段主任劉某違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實不到位。民樂縣政府及民樂縣生態(tài)工業(yè)園區(qū)管理委員會、民樂縣安全生產監(jiān)督管理局、民樂縣工業(yè)和信息化局等相關部門屬地監(jiān)管、綜合監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管責任落實不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產大檢查等工作不深入、不細致，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。
 

（二）基本情況

1、事故有關單位情況

      甘肅錦世化工有限責任公司為民營企業(yè)，企業(yè)法定代表人：韓某，企業(yè)注冊地址：民樂縣六壩高新技術開發(fā)區(qū)，《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照》（注冊號：620722200001491）、《安全生產許可證》（編號：（甘）WH安許證字[0169]）均在有效期內。安全生產許可范圍為重鉻酸鈉、鉻酸酐、硫化堿。該公司有化工、水泥兩個分廠，現(xiàn)有職工1000余人?；し謴S包括無鈣焙燒紅礬鈉、鉻酸酐、氧化鉻綠、硫化堿、氫氧化鋁、鉻鐵合金生產線。
      甘肅錦世化工有限責任公司硫化堿生產線是利用鉻鹽生產過程中產生的副產品芒硝生產硫化堿產品，主要原料是芒硝和原煤，最初建設時無烘干設備。2007年5月，市安監(jiān)局組織市質監(jiān)局、市公安消防支隊、市防雷中心、民樂縣安監(jiān)局、質監(jiān)局、縣公安消防大隊及危險化學品專家組成安全專項驗收小組，對該公司硫化堿生產線建設項目安全設施“三同時”進行了專項竣工驗收。2012年下半年，該公司改用蘭炭替代原煤進行生產，在生產過程中因蘭炭含水量波動較大，公司對進料系統(tǒng)進行了技術改造，擅自增加了原料蘭炭的烘干設備。該烘干設備是利用煤粉燃燒的熱煙氣提供熱量，使蘭炭中的水分在烘干機中換熱氣化，水分隨煙氣被引風機帶走，以達到去除水分的目的。期間如燃燒不充分會產生一氧化碳等有毒有害氣體。原料蘭炭的烘干設備于2012年10月建設，11月投入運行。
 

（三）事故發(fā)生時間序列

（四）事故損失情況

      該起中毒事故共造成4人死亡，4人受傷，直接經濟損失約367萬元。

圖1  烘干工段
 

圖2  烘干爐出料口

圖3  地坑人行梯

圖4  地坑底部

（五）事故原因分析

1、直接原因分析

①烘干機運行中引風機變頻器跳閘，引風量不足，烘干機內煤粉燃燒不充分，致使爐內產生一氧化碳等有毒有害氣體，又無法排出，隨爐頭羅茨風機提供的壓力通過提升機機殼倒流入負一層檢修地坑，致使地坑內一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，操作人員在無任何防護措施的條件下違章作業(yè)造成中毒事故。
②重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，新增加的烘干設備未經充分論證，未經正規(guī)設計，擅自進行技術改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進行風險辨識，對引風機故障停機時可能發(fā)生的后果無正確的處置辦法，是造成事故發(fā)生的直接原因之一。
③提升機負一層檢修地坑未設置有毒氣體報警儀，未設置強制機械通風設施，生產場所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設施配備不齊全。生產工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當，盲目救援，造成事故擴大。

2、間接原因分析

①企業(yè)主體責任落實不到位。企業(yè)主要負責人未認真履行安全生產第一責任人責任，重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未深入開展隱患排查治理、打非治違、安全生產大檢查工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，未嚴格落實安全設施、設備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規(guī)程，未對本單位危險化學品生產安全事故應急救援預案進行演練。
②安全培訓教育不到位?！叭墶卑踩逃嘤杻热葆槍π圆粡?，未對烘干設備新上崗人員進行專門的安全教育培訓，從業(yè)人員缺乏有毒有害氣體防范相關知識，安全意識淡薄，違章作業(yè)。
③特殊作業(yè)管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業(yè)安全技術操作規(guī)程，未執(zhí)行有限空間作業(yè)票制度，未對有限空間內有毒有害氣體進行檢測，違章作業(yè)。
④技術管理不到位。對技術改造的烘干設備安全技術特性不了解，對未經正規(guī)設計和非正常使用的烘干設備沒有進行安全設計診斷和應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術。對烘干設備的引風機變頻器閘刀等安全設備的使用、維護和檢查不及時、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車間烘干設備上未設置明顯的安全警示標志，對事故預兆未及時采取措施。
⑤應急救援管理不到位。危險化學品應急預案針對性、操作性不強，預案未經演練，應急設備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠副廠長張?zhí)烊?、公司化工分廠硫化堿車間烘干工段主任劉國榮違章指揮，盲目施救。
⑥安全檢查落實不到位。民樂縣政府及民樂縣生態(tài)工業(yè)園區(qū)管理委員會、民樂縣安全生產監(jiān)督管理局、民樂縣工業(yè)和信息化局等相關部門屬地監(jiān)管、綜合監(jiān)管、行業(yè)監(jiān)管責任落實不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產大檢查等工作不深入、不細致，未及時發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

二、事故應急處置

      22時40分左右，張某發(fā)現(xiàn)易某暈倒在地坑內，劉某、張某和接廢料的張某下到地坑將易某救到地面，張某和張某對易某進行人工呼吸，大約兩三分鐘后易某蘇醒，張某發(fā)現(xiàn)劉某不在跟前，走到地坑前看到劉某在地坑人行梯的底部昏迷。張某便和途經此處送蘭炭的硫化堿車間工人王某下到地坑試圖將劉某抬出，張某又暈倒在地坑里面，王某從地坑中爬出打電話通知硫化堿車間主任賈某，張某跑到鉻鐵車間去叫人，隨后賈某叫上鉻鐵車間主任任某開車趕往事故現(xiàn)場，在途中任某用手機給公司的值班總負責人、技術設備部部長劉某、化工分廠副廠長張某、生產安全部部長朱某、公司總經理張某報告了此事。公司總經理張某在張掖市甘州區(qū)家中接到電話后，隨即撥打了“120”急救電話，并電話通知在民樂的化工分廠副廠長楊某趕往事故現(xiàn)場救援，同時電話向在張掖的公司董事長韓某匯報了此事，韓某直接趕往市醫(yī)院聯(lián)系搶救事宜，張某立即趕往公司。任某和賈某到達現(xiàn)場后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，賈某又暈倒在地坑里，任某一人無法施救就從地坑中爬出。這時化工分廠副廠長張某和夜間值班的技術設備部的劉某也趕到了現(xiàn)場，劉某打電話安排庫房管理人員往現(xiàn)場運送防毒面罩、氧氣瓶等施救物資，并組織人員在提升機地坑架設風機，張?zhí)烊逝宕髌胀谡窒碌降乜泳热藭r暈倒在地坑。這時張某叫來王某、易某、易某、劉某4人，同任某下去將賈某拉了上來，劉某、易某、易某、王某暈倒在地面，這時各車間的管理人員都陸續(xù)趕到，由總工黃某帶領劉某、田某、龐某、祁某、史某等人采取將口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧氣、架設通風機等方式進行施救，將地坑中的劉某、張某、張某相繼抬出。在救援過程中參加施救的劉某、張某、張某、劉某、易某、劉某、賈某、王某中毒昏迷。23時10分左右，公司立即用3輛車將所有中毒人員送往張掖市人民醫(yī)院進行救治，途中分別轉至趕來救援的張掖市人民醫(yī)院120救護車，張某、劉某、張某、劉某經張掖市人民醫(yī)院搶救無效死亡，易某、劉某、賈某、王某4人在張掖市人民醫(yī)院住院治療

三、反思與建議

（一）民樂縣政府及其有關部門、企業(yè)要深刻吸取事故教訓，認真落實習近平總書記“人命關天，發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線”的要求，切實把思想和行動統(tǒng)一到黨中央、國務院和省委、省政府及市委、市政府的決策部署上來，進一步增強做好危險化學品安全生產工作的緊迫感和責任感，舉一反三，防微杜漸，采取更加有力有效的措施，切實加強安全生產監(jiān)管工作，堅決防止類似事故的發(fā)生。
（二）建議民樂縣政府認真按照國家、省、市相關文件要求，對本轄區(qū)隱患排查整治、打非治違、安全生產大檢查工作進行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲區(qū)，扎扎實實開展“回頭看”。同時，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求，進一步深化危險化學品領域安全生產大檢查工作，對照相關法律法規(guī)、規(guī)程規(guī)范和技術標準要求，認真檢查事故易發(fā)的重點場所、要害部位、關鍵環(huán)節(jié)，對排查出的隱患和問題要建立隱患排查治理臺賬，落實整改措施、責任、資金、時限和預案，限期進行整改。要督促企業(yè)認真進行自查自糾，凡是自查自糾不徹底、隱患排查不徹底的企業(yè)，責令重新檢查；凡是未落實“檢查必須復查”工作要求的，立即按照“誰檢查、誰負責”的原則開展復查；凡是拒不執(zhí)行整改指令的，依法責令停產停業(yè)，并依法高限處罰；凡是重大事故隱患沒有按期整改到位的，嚴格按照“四個一律”要求依法關停，絕不能使安全大檢查工作走馬觀花、流于形式。
（三）民樂縣政府要切實履行安全生產屬地監(jiān)管責任，責成政府相關部門依法承擔和履行安全生產行業(yè)監(jiān)管、綜合監(jiān)管職責，切實加強對轄區(qū)內危險化學品生產經營單位的指導、協(xié)調、監(jiān)督和檢查。同時，要督促轄區(qū)內危險化學品企業(yè)切實落實安全生產主體責任，完善各項安全管理制度和操作規(guī)程，嚴格執(zhí)行建設項目安全設施“三同時”制度和重大工藝、設施設備變更審批程序，對未經正規(guī)設計的在役化工裝置進行安全設計診斷，從源頭上消除安全隱患。
（四）民樂縣政府及其有關部門要督促化工企業(yè)認真落實開停車、檢維修等技術規(guī)范和安全措施，嚴格執(zhí)行動火、進入有限空間等危險性作業(yè)的安全標準，嚴格落實風險分析辨識管理和特殊作業(yè)票審批制度等有關技術規(guī)程規(guī)定，切實強化作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護。所有危險化學品企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場必須配置空氣呼吸器、防毒面具和必要的安全防護設施，并定期檢查、校驗，確保防護設施完好。加強危險化學品作業(yè)現(xiàn)場有毒有害氣體的監(jiān)測，堅決防范中毒窒息等事故發(fā)生。要加強化工生產全過程的安全管理，全面應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術。
（五）民樂縣政府要責成相關部門嚴格按照國家、省、市的規(guī)定要求，適度提高危險化學品企業(yè)從業(yè)人員的準入門檻，確保從業(yè)人員的基本素質。要督促企業(yè)認真落實職工“三級”安全教育培訓制度，持續(xù)不斷地加強“三項崗位”人員安全培訓教育力度，使其真正掌握作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應急預案和安全管理制度，不斷提高職工安全意識和自我防范能力。要進一步完善應急預案，并定期組織開展應急演練，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高企業(yè)事故應急救援處置能力。