1995年3月4日下午2：20分，南京某化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機(jī)在運(yùn)行過程中解體，事故造成3人死亡，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10.415萬元。

    一、事故概況　　
   
    化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn)，產(chǎn)品為對甲苯磺酸。工藝上布設(shè)離心工段，共四臺離心機(jī)，離心機(jī)的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。
　　
    1號離心機(jī)是從原溧水縣城郊麻紡廠(現(xiàn)已關(guān)閉)購回，該離心機(jī)屬SS型三足離心機(jī)，是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用，在本廠使用時(shí)間較短，購回時(shí)經(jīng)認(rèn)定為九成新，當(dāng)時(shí)，配套電機(jī)為普通電機(jī)，轉(zhuǎn)速為960r／n，后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調(diào)速電機(jī)。該離心機(jī)于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓(現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓)?，F(xiàn)已使用兩年并歷次修理，該離心機(jī)其他部件都不同程度的進(jìn)行過修理或更換部件?！?br/>   
    1995年3月3日上午8時(shí)，1號離心機(jī)調(diào)速電機(jī)控制器內(nèi)保險(xiǎn)絲燒斷，經(jīng)電工 (經(jīng)培訓(xùn)取證)檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機(jī)上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經(jīng)拆出由電工在電爐烘干一天。3月4日上午車間副主任指派電工去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認(rèn)為可裝，并裝好后空試電機(jī)時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機(jī)不轉(zhuǎn)，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長試機(jī)，轉(zhuǎn)速額定50-100轉(zhuǎn)／分，于上午10時(shí)左右開始投料生產(chǎn)，由操作工投料四次，出成品約400kg左右，未發(fā)生異?，F(xiàn)象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機(jī)突然解體，外套和機(jī)座、機(jī)腳向西南方向飛出，離心機(jī)內(nèi)襯向東北方向飛出，將當(dāng)班兩名操作人員砸傷，并把距離離心機(jī)向4米的吸收工同時(shí)砸傷，事故發(fā)生后，車間人員立即向廠部匯報(bào)，全廠全力救護(hù)傷者并及時(shí)送往醫(yī)院搶救。三名操作人員經(jīng)搶救無效死亡。
　　
    二、事故原因
　　
    1.事故的直接原因：
　
    ㈠１號離心機(jī)完好程度差，無法保證系統(tǒng)的安全運(yùn)行:
　
    ①轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅剩總數(shù)的１／６，其他代用的螺栓材質(zhì)差、數(shù)量少（僅剩９只），直徑?。椋停保奥菟ǎ┰诟g條件下工作，強(qiáng)度也下降，所有緊固能力最多只能達(dá)到原設(shè)備設(shè)計(jì)要求的１／３左右；
　　
    ②轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍，而實(shí)際上沒有，這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強(qiáng)度嚴(yán)重下降。轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時(shí)發(fā)生崩綻，斷開；
　
    ③支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿（三足）內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)重不能起調(diào)節(jié)重心加強(qiáng)穩(wěn)定的作用，使得離心力在局部增大。

    ㈡因調(diào)速電機(jī)及電氣線路等原因，離心機(jī)經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件:

①控制電機(jī)的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實(shí)際不符，電機(jī)實(shí)際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20%左右，并帶動離心機(jī)增速20%以上。離心機(jī)的增速使得離心機(jī)的離心力得到增加；

    ②插座短路或斷路打火使調(diào)速電機(jī)轉(zhuǎn)速突然增速，使得離心機(jī)的離心力突然增大。

    由于以上兩方面的原因，導(dǎo)致在下午上班后的離心機(jī)運(yùn)行過程中，線路發(fā)生短路或斷路打火，控制器失控，電機(jī)增速帶動離心機(jī)的轉(zhuǎn)速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力，同時(shí)也產(chǎn)生一個(gè)向上方的分力，以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機(jī)外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側(cè)飛出并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離，同時(shí)本身還進(jìn)行著自轉(zhuǎn)，因而增大了作用力和破壞力，導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷。

2、事故的間接原因

(1)公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段，公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗(yàn)制度與技術(shù)審批制度，對離心機(jī)的技術(shù)性能和危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機(jī)的維修、改造能力。公司對離心機(jī)等設(shè)備的選型、維修、改造、保養(yǎng)、使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定，公司、分廠、車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明。

(2)崗位操作規(guī)程不健全，操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循。

(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農(nóng)村，文化低、素質(zhì)差，沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育。公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低，但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作。

三、防范措施

    1、必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制；細(xì)化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實(shí)到人，工作到位。

2、化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高，應(yīng)全面開展、落實(shí)安全教育培訓(xùn)工作，努力提高全廠干部職工素質(zhì)，尤其是安全素質(zhì)，要將對干部職工安全教育工作制度化、經(jīng)?；?。重點(diǎn)設(shè)備，特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè)。

3、鑒于離心機(jī)屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備，又在強(qiáng)腐蝕的條件下工作，對這類設(shè)備要實(shí)行定期強(qiáng)制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報(bào)廢的堅(jiān)決淘汰報(bào)廢，并制定離心機(jī)從選型、安裝、使用、維修、改造等環(huán)節(jié)的管理制度，以防止類似事故發(fā)生。