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廣東省廣州市從化區(qū)江埔街城建學院實訓基地“8·10”高處墜落一般重傷事故調查報告

201995950分許,從化區(qū)應急局接黃某走訪投訴稱其丈夫徐明亮(傷者)在廣州市從化區(qū)江埔街城建學院實訓基地(以下簡稱實訓基地)進行鐵棚翻新作業(yè)過程中,不慎墜落致傷。從化區(qū)應急局高度重視,已聯合江埔街安監(jiān)中隊通過走訪有關單位,向相關人員了解情況的方式對該事件進行查實。經初步了解,810日下午1550分許,徐明亮于實訓基地進行鐵棚翻新作業(yè)過程中,墜落受傷,并立即送至南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院進行救治,現傷者神志清醒,但下半身暫無知覺,傷者正在醫(yī)院接受進一步的康復治療,直接經濟損失約人民幣壹拾叁萬叁仟元整(¥13300000),因傷者仍在康復治療中,后續(xù)費用待統計。

  經過調查、取證,工作人員查證投訴人黃某所稱情況確實存在。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)和《廣州市生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》(穗府辦〔20135號)的規(guī)定,由區(qū)應急局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、江埔街道辦事處,并邀請區(qū)紀委監(jiān)察委參加,于2019926日成立廣州市從化區(qū)江埔街城建學院實訓基地“8·10”高處墜落一般重傷事故調查組,對事故開展調查工作。

  按照四不放過依法依規(guī)、實事求是的原則,事故調查組緊緊圍繞人、物、管理、監(jiān)管等關鍵要素,通過現場勘驗、調查取證等方式,查明了事故發(fā)生的經過、原因及人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

  一、事故發(fā)生經過及應急處置情況

 ?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經過

20198101530分許,徐燎燦、徐國東、徐明亮等4名作業(yè)工人在實訓基地更換屋頂彩鋼瓦。其中,徐燎燦在地面拉接電線,徐國東、徐建生、徐明亮在高約5米的屋頂上作業(yè),徐明亮和徐建生負責拆除舊彩鋼瓦,徐國東負責固定新彩鋼瓦。1550分許,徐明亮突然頭暈,不慎從拆除了彩鋼瓦(房頂的中間段)的地方踩空墜落至實訓基地室內地面上。工友們發(fā)現徐明亮墜落后,馬上到實訓基地室內查看,發(fā)現他仰躺在室內地面上,神志清晰。徐明亮自稱其腰和腿很痛,下半身動不了。徐燎燦立即撥打“120”急救電話,大概30分鐘后救護車到達現場,徐明亮被送到南方醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院進行救治?,F徐明亮無生命危險,正在醫(yī)院進行康復治療中。

 ?。ǘ┙拥酵对V的處置情況

201995日上午950分許,從化區(qū)應急局接黃某走訪投訴稱其丈夫徐明亮在實訓基地進行鐵棚翻新作業(yè)過程中,不慎墜落受傷。工作人員查實后,已依法成立事故調查組,并對事故開展調查工作。

  (三)人員傷亡和直接經濟損失情況

  這次事故造成1人重傷,初步直接經濟損失約人民幣壹拾叁萬叁仟元整(¥13300000),傷者仍在康復治療中,后續(xù)費用待統計。廣東冠藍建設有限公司第二分公司積極跟進傷者后續(xù)治療,并與家屬積極協商后續(xù)賠償事宜,本次事故未對社會造成不穩(wěn)定的因素和影響。

  二、事故相關情況

  (一)涉事單位的具體情況

1.建設單位(甲方)是廣州城建職業(yè)學院(以下簡稱城建學院);住所是廣州從化市環(huán)市東路166號;法定代表人是劉維嘉;注冊資金是人民幣壹億元整;成立日期是20070830日;統一社會信用代碼是52440000666462****。
2.施工單位是廣東冠藍建設有限公司(以下簡稱冠藍公司);住所是廣州市天河區(qū)車陂南500號粵雅市場第33號商鋪;法定代表人是潘林生;成立日期是20170510日;統一社會信用代碼是91440101MA59MH****;建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號:D34417****、D24425****;安全生產許可證編號:(粵)JZ安許證字〔2018010644)。
3.施工單位分公司(乙方)是廣東冠藍建設有限公司第二分公司(以下簡稱冠藍第二分公司);住所是廣州市從化區(qū)江埔街河東北路龍井村4101房;負責人是黃澤君;成立日期是20180614日;統一社會信用代碼是91440101MA5AXF****。

  (二)工程基本情況

  事發(fā)項目是廣州城建職業(yè)學院三區(qū)運動場建設工程項目(以下簡稱三區(qū)運動場項目);建設地址為廣州市從化區(qū)環(huán)市東路166號,廣州城建學院實訓基地;建設單位是城建學院(甲方);施工單位是冠藍公司;施工單位分公司是冠藍第二分公司(乙方);工程總造價是人民幣陸拾伍萬陸仟元整(¥65600000)。2019726日,甲乙雙方簽訂工程協議書,協議規(guī)定乙方按甲方要求,對實訓中心E區(qū)第棟、第棟簡易鋼結構實訓基地進行維修;承包施工內容是拆除及重新安裝鋁合金窗、屋面彩鋼瓦等。

  冠藍第二分公司(乙方)的主要負責人、施工項目主要負責人黃廖文通過口頭協議將部分施工項目交由徐燎燦施工作業(yè),協議工程款是人民幣壹萬肆仟陸佰貳拾元整(¥1462000),結算方式是工程完畢后一次性轉賬支付。徐明亮就在更換實訓基地銹爛的屋面彩鋼瓦作業(yè)過程中發(fā)生高處墜落安全事故。

  (三)事故受傷人員情況

  徐明亮,男,1980614日出生,漢族,身份證號:44018419800614****,戶籍登記地址:廣東省從化市太平鎮(zhèn)上壙村,在廣州城建學院實訓基地屋面作業(yè)時,突然頭暈不慎從拆除了彩鋼瓦(房頂的中間段)的地方踩空墜落至實訓基地室內地面上,導致腰椎椎體爆裂性骨折。依照《事故傷害損失工作日標準》(GB/T154991995),本次事故中徐明亮初步統計損失480個工作日,徐明亮傷情構成重傷。

 ?。ㄋ模┦鹿尸F場勘查情況

  事故調查組于2019930日對事故現場進行勘驗:事發(fā)地點位于廣州從化市環(huán)市東路166號廣州城建職業(yè)學院實訓基地,事發(fā)實訓基地是由輕鋼為骨架,以夾芯板為圍護材料,搭建的板房,屋面長約36米,寬約11米,高約5米,由彩鋼瓦鋪設而成;室內地面是混凝土硬化面,室內擺放了若干乒乓球桌和靠墻邊放有若干椅子,事發(fā)時作業(yè)工人(徐明亮)的作業(yè)點至墜落點的高度約5米。由于事發(fā)工程已經完工,徐明亮墜落時造成損壞的屋頂天面已重新鋪設修繕好,現場作業(yè)工人(徐明亮)的墜落點位置未見有痕跡。

  三、事故調查情況

 ?。ㄒ唬┙洸?,事發(fā)實訓基地是城建學院于2008年建設教學宿舍用樓時,施工單位用作施工工人的宿舍和辦公用房而搭建的。根據規(guī)定,教學宿舍用樓竣工后,施工單位應當在建設單位組織竣工驗收前將施工板房進行拆除。由于建筑教學需要,城建學院將施工板房用作模擬施工現場的實訓教學設施保留下來,要求施工單位不要將其拆除。城建學院保留該施工板房時未核實施工單位是否對施工板房辦理相關使用手續(xù),也未就繼續(xù)保留使用施工板房用于實訓教學設施辦理相關手續(xù),因此事發(fā)實訓基地沒有相關報建手續(xù)。

 ?。ǘ┙洸椋掳l(fā)時徐明亮正在城建學院約5米高的實訓基地屋面進行施工作業(yè)。徐明亮安全意識淡薄,對作業(yè)場所存在的高處墜落事故隱患沒有足夠的重視,在施工作業(yè)過程中未佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。

  (三)經查,廣東冠藍建設有限公司未做好安全監(jiān)管工作,未及時消除生產安全事故隱患,未督促作業(yè)人員進行高處作業(yè)時正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。

 ?。ㄋ模┙洸椋肆稚鳛閺V東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人,未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。

 ?。ㄎ澹┙洸?,廣東冠藍建設有限公司第二分公司未做好施工項目的安全監(jiān)督檢查工作,未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患,未督促徐明亮(傷者)等作業(yè)人員進行高處作業(yè)時正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。

  (六)經查,黃廖文作為廣東冠藍建設有限公司第二分公司主要負責人、施工項目主要負責人,未檢查本施工項目的安全生產狀況,未及時排除生產安全事故隱患。

  (七)經查,徐燎燦(帶班組長)安全意識淡薄,對作業(yè)場所存在的高處墜落事故隱患沒有足夠的重視,未檢查本施工項目作業(yè)現場的安全生產狀況,未及時發(fā)現并排除生產安全事故隱患。

  四、事故原因及性質

  (一)事故直接原因

  徐明亮安全意識淡薄,在高處施工作業(yè)過程中未按規(guī)定正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,違章作業(yè)。

 ?。ǘ┦鹿书g接原因

1.施工單位廣東冠藍建設有限公司未做好安全監(jiān)管工作,未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患;未督促高處作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。
2.廣東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人潘林生未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。
3.廣東冠藍建設有限公司第二分公司未做好施工項目的安全監(jiān)督檢查工作,未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患,未督促高處作業(yè)人員正確佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品。
4.廣東冠藍建設有限公司第二分公司的黃廖文(主要負責人、施工項目主要負責人)未檢查本施工項目的安全生產狀況,未及時排除生產安全事故隱患。
5.徐燎燦(帶班組長)安全意識淡薄,未檢查本施工項目作業(yè)現場的安全生產狀況,未及時發(fā)現并排除生產安全事故隱患。

  (三)事故性質

  經調查認定,該起事故是一起生產安全責任事故。

  五、對事故有關責任單位及責任人員的處理建議

  (一)廣東冠藍建設有限公司未做好安全監(jiān)管工作,未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患,未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按使用規(guī)則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條的第一款、第四十二條的第二款的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任,根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對該公司給予罰款處罰,由區(qū)應急管理局依法進行約談警示。

 ?。ǘV東冠藍建設有限公司第二分公司未做好本施工項目的安全監(jiān)督檢查工作,未及時發(fā)現并消除生產安全事故隱患,未監(jiān)督、教育從業(yè)人員按使用規(guī)則佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款、第四十二條第二款的規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任,根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對該公司給予罰款處罰,由區(qū)應急管理局依法進行約談警示。

  (三)潘林生,作為廣東冠藍建設有限公司法定代表人、主要負責人未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,由區(qū)應急管理局依法進行約談警示。

 ?。ㄋ模S廖文,作為廣東冠藍建設有限公司第二分公司主要負責人、施工項目主要負責人,未檢查本單位的安全生產狀況,未及時排查生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(五)項的規(guī)定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,由區(qū)應急管理局依法進行約談警示。

 ?。ㄎ澹┬炝菭N,作為施工項目的帶班組長,未檢查本單位的安全生產狀況,未及時發(fā)現并排查生產安全事故隱患,是造成本次事故的間接原因之一。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項的規(guī)定,對本次事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,建議由江埔街道辦事處對徐燎燦進行約談警示,并由江埔街道辦事處將約談警示情況報區(qū)應急管理局備案。

  (六)徐明亮,作為施工作業(yè)工人,安全意識淡薄,違章作業(yè),未按規(guī)定佩戴、使用安全帽、安全帶等勞動防護用品,是造成本次事故的直接原因。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十四條規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。根據《廣州市安全生產監(jiān)督管理局關于對12人重傷事故行政處罰適用法律的復函》(穗安監(jiān)函〔201863號)及《國家安監(jiān)總局辦公廳關于一般安全生產事故行政處罰有關問題的復函》(安監(jiān)總廳政法函〔2014136號)規(guī)定的處理辦法,不對其給予罰款處罰,建議由江埔街道辦事處對徐明亮進行約談警示,并由江埔街道辦事處將約談警示情況報區(qū)應急管理局備案。

  六、事故防范措施

  根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,結合屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管原則,提出以下事故防范和整改措施:

 ?。ㄒ唬┙医殖枪苤嘘犚∈鹿式逃枺訌姴鸪`章建筑安全管理,切實履行拆除違章建筑監(jiān)管的閉環(huán)工作,防止發(fā)生類似事故。

  (二)江埔街道辦事處要吸取事故教訓,落實屬地管理責任,加強對轄區(qū)內違建的排查巡查,落實好轄區(qū)內各類違建拆除工作的閉環(huán)管理,做好違章建筑拆除工作的安全管理,認真排查事故隱患,防止發(fā)生生產安全事故。

 ?。ㄈ└麈?zhèn)街、各有關單位要嚴格履行行業(yè)及屬地監(jiān)管職責,大力開展排查,抓好所屬行業(yè)及所屬轄區(qū)內的各類違建拆除工作,督促施工作業(yè)方加強安全生產管理,及時發(fā)現并消除事故隱患,防止生產安全事故的發(fā)生。

  (四)廣東冠藍建設有限公司、廣東冠藍建設有限公司第二分公司必須深刻吸取事故教訓,按照四不放過的原則,對作業(yè)人員進行舉一反三的安全警示教育,督促作業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程進行作業(yè),層層落實安全生產責任制,認真做好作業(yè)現場各項安全管理工作。

  (五)廣州城建職業(yè)學院必須深刻吸取事故教訓,層層落實安全生產責任制,認真做好生產經營場所內的各類建設項目的相關手續(xù),加強學校內各類場所和建筑項目的安全管理工作,防止發(fā)生生產安全事故。