常州萬達廣場地下停車場冷卻水管道5.6較大坍塌事故調(diào)查報告
2018年5月6日,常熟市珠海路萬達廣場商場負(fù)一層地下停車場空調(diào)冷卻水管道發(fā)生坍塌,砸中一輛正在駛?cè)胪\噲龅钠嚭臀挥诠艿老路降摹皞髌尜惖馈毕窜嚨辏?span style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important; color: rgb(255, 0, 0);">導(dǎo)致汽車內(nèi)2名乘客和洗車店1名員工死亡。
事發(fā)后常熟萬達廣場被有關(guān)部門勒令停業(yè)三個月進行整頓。近日常熟市應(yīng)急管理局公布了該起事故的調(diào)查報告,報告中指出該起事故系膨脹螺栓選用和安裝錯誤導(dǎo)致3號支吊架強度不足造成的。
直接原因
膨脹螺栓選用和安裝錯誤導(dǎo)致3號支吊架強度不足,致使空調(diào)冷卻水管道坍塌,砸中一輛正在駛?cè)胪\噲龅钠嚭臀挥诠艿老路降摹皞髌尜惖馈毕窜嚨辏?strong style="margin: 0px; padding: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">導(dǎo)致汽車內(nèi)2名乘客和洗車店1名員工共3人死亡。
間接原因
1.江蘇啟安建設(shè)工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計算書,但計算書上無企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設(shè)計單位審定;計算書認(rèn)為支吊架應(yīng)采用直徑為12mm 的膨脹螺栓,事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓(根據(jù)《通風(fēng)與空調(diào)工程施工規(guī)范》規(guī)定,當(dāng)管徑大于300mm 時,應(yīng)采用直徑為20mm的膨脹螺栓,冷卻管道直徑實際為700mm);未經(jīng)設(shè)計單位書面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭(共6個膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個螺栓未與大梁作有效連接。
2.上海建浩工程顧問有限公司,對施工方計算書未按照規(guī)定進行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時發(fā)現(xiàn)并制止專業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的行為。
3.中國建筑上海設(shè)計研究院有限公司 在《設(shè)計說明》中對支吊架的間距、抗震和應(yīng)用圖集僅提出原則性的要求,未對專業(yè)分包單位提出當(dāng)冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實際為700mm)超出圖集適用范圍時的具體計算要求,違反了相關(guān)規(guī)定。
4.常熟萬達投資有限公司違反《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位。
5.中國建筑工程第二工程局未將建設(shè)單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當(dāng)?shù)刈〗ú块T。履行總包義務(wù)不到位,未對暖通工程施工單位實施統(tǒng)一管理。
6.常熟市住建局對下屬的質(zhì)監(jiān)站、建管處履行的質(zhì)量監(jiān)督、市場管理等日常監(jiān)督管理督促不夠,相關(guān)監(jiān)管信息未能形成共享互通機制,致使監(jiān)管不夠全面、及時、有效。
7.常熟市住建局質(zhì)監(jiān)站作為房屋建筑工程的質(zhì)量監(jiān)督部門,對工程實體質(zhì)量和工程施工、監(jiān)理單位的工程質(zhì)量行為監(jiān)督不到位。雖然先后進行了15次質(zhì)量抽檢,但工作不夠全面細(xì)致,未對暖通工程管道實施檢查;未能發(fā)現(xiàn)暖通工程項目經(jīng)理、項目負(fù)責(zé)人長期不在崗情況;發(fā)現(xiàn)項目負(fù)責(zé)安裝的專業(yè)監(jiān)理不到場的情況,未采取有力措施跟進處置。
8.常熟市住建局建管處在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后,發(fā)放《整改通知書》要求整改,施工單位書面回復(fù)整改到位但實際未完成,對此沒有及時跟進查驗;在監(jiān)理專項檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問題,進行了扣分處理,但是對于之后監(jiān)理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查,工作未形成閉環(huán)。
建議追究刑事責(zé)任的人員
1.黃靈,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司項目實際現(xiàn)場負(fù)責(zé)人(項目經(jīng)理)。無擔(dān)任該項目經(jīng)理的相應(yīng)資質(zhì);在現(xiàn)場施工中未配備專門的質(zhì)量員,技術(shù)負(fù)責(zé)人(或技術(shù)員);未按照規(guī)定對C區(qū)暖通工程制作施工方案;未對施工質(zhì)量進行監(jiān)督,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
2.郁忠華,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司項目施工員。在無深化設(shè)計圖紙和施工方案的情況下對常熟萬達C區(qū)暖通工程進行施工;在施工過程中自己無相應(yīng)資質(zhì)和能力的情況下制作計算書致膨脹螺栓計算結(jié)果錯誤;在現(xiàn)場監(jiān)管過程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
3.顧翔,上海建浩工程顧問有限公司項目總監(jiān)。安排該項目四位專職監(jiān)理均為掛證(人不到崗),施工現(xiàn)場無專職監(jiān)理;常熟萬達C 區(qū)暖通工程安排現(xiàn)場監(jiān)理仲濟春代替專職監(jiān)理徐建剛履行專職監(jiān)理職責(zé)并冒充徐建剛簽字;在常熟萬達C區(qū)暖通工程無深化施工方案的情況下同意其施工;在施工過程中違反相關(guān)規(guī)定,對仲濟春微信提交的施工方計算書未按照規(guī)定進行審核,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
4.仲濟春,上海建浩工程顧問有限公司項目備案現(xiàn)場監(jiān)理員。代替專職監(jiān)理徐建剛履行專職監(jiān)理職責(zé)并冒充徐建剛簽字;在常熟萬達C區(qū)暖通工程無深化施工方案的情況下同意啟安集團七分公司施工;在施工過程中違反相關(guān)規(guī)定,對啟安施工員郁忠華微信提交的計算書未按規(guī)定進行審核;對工程材料未按照規(guī)定進行驗收,在現(xiàn)場監(jiān)管和驗收過程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除,建議司法機關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
建議給予行政處罰的單位和人員
1.江蘇啟安建設(shè)工程有限公司,提供了支吊架膨脹螺栓計算書,但計算書上無企業(yè)相關(guān)人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設(shè)計單位審定;計算書認(rèn)為支吊架應(yīng)采用直徑為12mm的膨脹螺栓,事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓,遠低于《通風(fēng)與空調(diào)工程施工規(guī)范》的規(guī)定;未經(jīng)設(shè)計單位書面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭(共6個膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個螺栓未與大梁作有效連接,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十八條規(guī)定,建議住建部門按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第六十四條及第七十三條規(guī)定,依法對該單位實施行政處罰;對項目負(fù)責(zé)人黃靈處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。
2.殷煒東,江蘇啟安建設(shè)工程有限公司法定代表人,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第二款的規(guī)定,對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
3.上海建浩工程顧問有限公司,未對專業(yè)分包單位提供的支吊架計算書進行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時發(fā)現(xiàn)并制止專業(yè)分包單位擅自降低施工技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的行為,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第三十六、第三十八條規(guī)定,建議住建部門按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第六十七條及第七十三條規(guī)定,依法對該單位實施行政處罰;對總監(jiān)理工程師顧翔處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。
4.中國建筑上海設(shè)計研究院有限公司,在《設(shè)計說明》中對支吊架的間距、抗震和應(yīng)用圖集僅提出原則性的要求,未對專業(yè)分包單位提出當(dāng)冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實際為700mm)超出圖集適用范圍時的具體計算要求。違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》第二十三條及《建設(shè)工程勘察設(shè)計管理條例》第三十條規(guī)定,建議住建部門對設(shè)計單位的不良行為記入信用檔案。
5.常熟萬達投資有限公司,違反《房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位,按照《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第五條規(guī)定屬違法發(fā)包行為,建議住建部門依據(jù)《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第十五條要求,將常熟萬達投資有限公司的不良行為記入信用檔案。
6.中國建筑工程第二工程局未將建設(shè)單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當(dāng)?shù)刈〗ú块T。履行總包義務(wù)不到位,未對暖通工程施工單位實施統(tǒng)一管理。不符合《建筑工程施工轉(zhuǎn)包違法分包等違法行為認(rèn)定查處管理辦法(試行)》第十二條要求,建議住建部門對中國建筑工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。
建議給予黨紀(jì)、政務(wù)處分和問責(zé)的組織和人員
鑒于常熟市接連發(fā)生包括常熟市萬達廣場地下停車場冷卻水管道“5·6”較大坍塌事故在內(nèi)的多起安全生產(chǎn)事故,常熟市委、市政府向蘇州市委市政府作出了深刻書面檢查,蘇州市李亞平市長對常熟市周勤第市長進行了提醒談話。此外,鑒于此次事故,對常熟市住建局和錢建平等6人予以問責(zé),其中紀(jì)律處分2人,政務(wù)處分1人,誡勉談話2人,提醒談話1人。具體如下:
1. 建議常熟市住建局黨組向常熟市委、市政府作出深刻書面檢查。
2. 楊燕,男,中共黨員,常熟市住建局副局長,分管建管處、質(zhì)監(jiān)站,對常熟萬達廣場的抽查、巡查工作重視不夠,監(jiān)督舉措不夠有力,工作不夠細(xì)致,工作職責(zé)履行不到位,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
3 .朱新賢,男,中共黨員,常熟市質(zhì)監(jiān)站質(zhì)監(jiān)四科科長,作為常熟萬達廣場工程質(zhì)量監(jiān)管部門負(fù)責(zé)人員,監(jiān)管不嚴(yán),沒有仔細(xì)核對在場監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒有認(rèn)真督促科室人員履行安裝質(zhì)監(jiān)職責(zé),工作履職不到位。建議給予其黨內(nèi)警告處分。
4. 楊棟彪,男,群眾,常熟市質(zhì)監(jiān)站質(zhì)監(jiān)四科水電安裝質(zhì)監(jiān)員,對常熟萬達廣場工程的檢查工作不夠細(xì)致,巡查不足,發(fā)現(xiàn)專業(yè)監(jiān)理不在場的情況未及時督促整改,對于分包項目負(fù)責(zé)人到場情況沒有進行檢查,致使暖通工程長期處于項目負(fù)責(zé)人不在崗的情況施工,工作職責(zé)履行不到位。建議給予其政務(wù)警告處分。
5. 黃憶,男,中共黨員,常熟市住建局質(zhì)監(jiān)站站長,作為常熟萬達廣場工程質(zhì)量監(jiān)管部門主要負(fù)責(zé)人,監(jiān)管不嚴(yán),沒有仔細(xì)核對在場監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒有認(rèn)真督促質(zhì)監(jiān)站工作人員開展抽查、巡查工作,工作職責(zé)履行不到位。建議對其進行誡勉談話。
6. 黃宏,男,中共黨員,常熟市建管處建筑管理科科長,在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后,只是發(fā)放整改通知書一告了之,沒有及時跟進督促整改,工作未形成閉環(huán),在監(jiān)理專項檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問題,只是進行了扣分處理,但是對于之后監(jiān)理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查,責(zé)任履行不到位。建議對其進行誡勉談話。
7.錢建平,男,中共黨員,常熟市住建局局長,作為行業(yè)主管部門主要負(fù)責(zé)人,對質(zhì)量監(jiān)督、市場管理等日常監(jiān)督管理不到位,負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議對其進行提醒談話。
事故調(diào)查報告書全文:(來源蘇州市人民政府網(wǎng))