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佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故調(diào)查報告

 2018年7月18日,佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠發(fā)生一起觸電造成1人死亡事故。

一、基本概況

(一)事故發(fā)生單位概況

      佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠:該廠組建日期2014年08月15日,位于佛山市三水區(qū)西南街道新沙村河邊自編之一廠房,經(jīng)營者:覃一超,類型:個體工商戶,組成形式:個人經(jīng)營,經(jīng)營范圍:船舶建造、設計、修理。*(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動。)。有員工7人。

事故發(fā)生地點:新造船體轉(zhuǎn)水倉。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援及善后處理情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

      2018年7月18日下午15時50分左右,佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠電焊工蘇長海在完成人孔井切割工作后,下一個工序是將人孔箍焊接到人孔井位置,找梁治余要焊鉗沒看到人,就到原來和梁治余工作的位置找人,爬上去后就看到梁治余半躺在轉(zhuǎn)水艙小格位置,安全帽掉到隔壁小格,身體依靠在小格側(cè)面,面部斜向上方,口部張大,衣服濕透,叫他不應,于是向其他工友大聲呼救,在船尾工作的工友跑過來將電閘關(guān)閉,切斷電源,然后蘇春榮、胡才爬到上面和蘇長海三人將梁治余抬出船艙放在地上,傷者不省人事,心跳微弱,胡才和蘇春榮對他進行心臟人工按壓急救,持續(xù)有十多分鐘,還沒有看到120急救車趕到,于是黃加志、胡才將傷者送區(qū)人民醫(yī)院搶救,晚上18時左右醫(yī)生宣布搶救無效死亡。

(二)采取的措施

      7月18日晚上20時30分左右,西南安監(jiān)分局接西南派出所來電說佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠發(fā)生一起觸電死亡事故。西南安監(jiān)分局立即報告區(qū)安監(jiān)局,區(qū)安監(jiān)局和西南安監(jiān)分局立即派執(zhí)法人員前往事故現(xiàn)場進行勘察并出具了《現(xiàn)場檢查記錄》、《現(xiàn)場處理措施決定書》,圍閉現(xiàn)場,封存電箱停止一切生產(chǎn)經(jīng)營活動。區(qū)安監(jiān)局及時組織相關(guān)單位、部門組成事故調(diào)查組,開展事故調(diào)查和善后處理等工作。

(三)善后處理情況

      事故發(fā)生后,西南街道辦、事故調(diào)查組成員積極協(xié)調(diào),企業(yè)與死者家屬達成協(xié)議,賠償金已支付給死者家屬,事故賠償工作已經(jīng)結(jié)束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

(一)佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故造成1人死亡,傷亡人員情況如下:

死者:梁治余,男,61歲,身份證號碼:452523195******,地址:廣西藤縣******。

(二)本次事故無造成直接經(jīng)濟損失。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)調(diào)查情況

經(jīng)查閱檔案資料和對佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠經(jīng)營者覃一超、員工胡才、蘇長海、蘇春榮、蘇洪定的詢問調(diào)查情況如下:

1、安全生產(chǎn)資料情況。經(jīng)查閱佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠檔案資料發(fā)現(xiàn),該廠有創(chuàng)建并通過安全生產(chǎn)三級標準化,安全生產(chǎn)檔案基本建立健全,有配備安全管理人員,有開展三級安全教育和培訓,有定期召開安全生產(chǎn)會議,有開展隱患排查工作,有對員工進行職業(yè)危害因素告知及發(fā)放勞動防護用品等。

2、存在問題:

(1)教育培訓落實不到位,安全生產(chǎn)教育培訓檔案建立不全;

(2)未逐級簽訂責任書;

(3)電焊工人員使用的是海事部門頒發(fā)的“焊工資格證書”;

(4)電焊作業(yè)人員梁治余(死者)無持有相關(guān)資格證書(海事部門頒發(fā)的“焊工資格證書”、安監(jiān)部門頒發(fā)“電焊工特種作業(yè)操作證”均無持有);

(5)員工無進行崗前和2018年職業(yè)衛(wèi)生體檢。

3、技術(shù)組現(xiàn)場調(diào)查情況:

(1)對電焊機用電回路的漏電斷路器通過按鈕試跳,漏電斷路器能正常動作,漏電保安器額定剩余動作電流為100mA。

(2)電焊機銘牌標示標準為100A/24V—500A/40V。

(3)現(xiàn)場對事故使用的電焊機的電焊鉗及出線端進行電壓測量,電壓分別為65V及66V。輸出電壓超出銘牌標示額定值,超過安全電壓限值。

(二)事故發(fā)生的原因

1.直接原因

梁治余在工作過程中頸部受到電擊傷,經(jīng)搶救無效死亡。

2.間接原因

佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠管理不到位,員工教育培訓不到位檔案建立不全,部分規(guī)章制度沒有得到有效落實,特種作業(yè)人員無證上崗。

(三)事故性質(zhì)

根據(jù)調(diào)查情況,調(diào)查組認定,佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠“7·18”觸電死亡事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

  五、事故的責任認定及處理建議

(一)梁治余(死者)在工作過程中頸部遭到電焊槍電擊經(jīng)搶救無效死亡,事故發(fā)生經(jīng)過無人知曉,梁治余(死者)無持有特種作業(yè)操作證(電焊工作業(yè)上崗證)從事焊工作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任,當事人已經(jīng)死亡不予追究責任。

(二)佛山市三水區(qū)西南街道新沙船廠主體責任落實不到位,隱患排查不深入,對事故的發(fā)生負有責任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)給予行政處理。

  六、事故防范及整改措施

(一)深刻吸取教訓,全面加強監(jiān)管

區(qū)經(jīng)科局要落實行業(yè)監(jiān)管責任,對轄區(qū)內(nèi)修、造船廠開展一次針對特種作業(yè)持證上崗的專項督查,杜絕無證上崗、無證操作的違法行為,督促企業(yè)嚴格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規(guī),切實履行安全生產(chǎn)主體責任,深入開展風險排查消除安全隱患。

(二)約談企業(yè)負責人,樹立紅線意識

區(qū)經(jīng)科局要約談事故單位安全生產(chǎn)責任人,向其宣傳生產(chǎn)經(jīng)營應履行的安全生產(chǎn)管理職責,切實加強安全生產(chǎn)工作的紅線意識,有針對性地開展安全生產(chǎn)教育培訓,加強隱患排查和日常檢查。

(三)納入重點監(jiān)管,加強日常巡查

區(qū)經(jīng)科局、西南街道辦要結(jié)合年度安全生產(chǎn)計劃,將事故單位納入年度執(zhí)法檢查重點企業(yè)名單,對發(fā)現(xiàn)存在的安全生產(chǎn)問題依法嚴肅處理。