2018年8月15日14時30分，安吉縣靈峰街道頂森路209號浙江安吉三盈家具有限公司發(fā)生火災，過火及煙熏面積約23000平方米?；馂墓苍斐?人死亡，直接經(jīng)濟損失800余萬元。

  一、基本情況
  （一）事故單位概況    浙江安吉三盈家具有限公司（法人代表周吉人，安吉縣人，身份證號：隱去）注冊成立于2007年6月4日，公司內(nèi)現(xiàn)有三幢建筑物，分別標識為1號車間、2號車間、4號車間。2015年后公司退出生產(chǎn)，轉而將車間出租。

（二）建筑結構和使用布局

1號車間、2號車間建筑均為鋼砼結構，二級耐火等級。1號車間，地上3層，高17米，建筑面積6006平方米；2號車間地上4層，建筑面積18832.2平方米；1號和2號車間之間鋼棚（系2014年車間通過驗收后私自搭建的構筑物），高度5米，建筑面積356平方米。

火災發(fā)生位置為1號車間、2號車間以及1號和2號車間之間的鋼棚。

（三）車間租賃情況

1．1號車間共3層。承租方分別為安吉長榮紙箱廠（法人代表黃依萍，安吉縣人，身份證號：隱去）、安吉遞鋪瑞禎電腦繡花廠（負責人鄭紅，臨安市人，身份證號：隱去）、安吉靈峰麒隆家具廠（負責人鄭成，余姚市人，身份證號：隱去）。

2．2號車間共4層。承租方分別為安吉優(yōu)萊達家具有限公司（法人代表沈慧娟，余杭區(qū)人，身份證號：隱去）、安吉眾禾酒業(yè)科技有限公司（法人代表應利杰，安吉縣人，身份證號：隱去）和浙江安吉豐盈海綿有限公司（法人代表周吉人）。

3．4號車間作為行政辦公樓和倉儲使用，未發(fā)生火災。

（四）死者基本情況

1.周方中，安吉縣上墅鄉(xiāng)人，身份證號碼：隱去，系臨時用工，由浙江安吉豐盈海綿有限公司廠長林一成指派，幫助賴培興在鋼棚上進行防水施工。

2.池萬昌，安吉縣遞鋪街道人，身份證號碼：隱去，系浙江安吉豐盈海綿有限公司員工，裝車工崗位。

（五）消防審批情況

1.浙江安吉三盈家具有限公司生產(chǎn)車間一（1號車間）于2009年12月2日經(jīng)網(wǎng)上備案受理系統(tǒng)進行工程竣工驗收消防備案申報，備案號：330000WYS090023653。根據(jù)《建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》的規(guī)定，該工程被確定為抽查對象。安吉縣公安局消防大隊通過現(xiàn)場驗收，2010年1月1日出具工程檢查合格意見。

2.浙江安吉三盈家具有限公司生產(chǎn)車間二（2號車間）于2014年9月19日經(jīng)網(wǎng)上備案受理系統(tǒng)進行工程竣工驗收消防備案申報，備案號330000WYS140014290，根據(jù)《建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》的規(guī)定，該工程未被確定為抽查對象（不需要進行現(xiàn)場驗收）。

（六）相關政府部門監(jiān)督檢查情況

1.安吉縣靈峰派出所責任區(qū)民警于2018年8月6日對浙江安吉豐盈海綿有限公司上門進行了日常消防安全監(jiān)督檢查，教育提醒企業(yè)要做好相關消防安全工作，同時發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)車間有滅火器過期失效，當場填寫了《消防監(jiān)督檢查記錄》（2018第0436號），并下發(fā)《責令整改通知書》（2018第0417號），要求于8月9日前整改完成。檢查后，該企業(yè)按通知書要求隨即整改到位。

2.原安吉縣安全監(jiān)管局按照分類分級安全監(jiān)管的辦法，依據(jù)年度執(zhí)法檢查計劃和雙隨機一公開執(zhí)法方案執(zhí)行日常檢查，2018年度未抽中浙江安吉三盈家具有限公司及其廠區(qū)范圍內(nèi)的其他企業(yè)。

3.安吉縣遞鋪街道安監(jiān)（消防）站按照年度計劃和各專項整治方案進行檢查，2018年5月29日組織專家對浙江安吉豐盈海綿有限公司安全生產(chǎn)標準化回頭看檢查，指出了安全管理制度不完善、安全操作規(guī)程不完善、外聘電工無特種作業(yè)證等14個方面的問題，要求企業(yè)整改；2018年8月3日，安吉縣遞鋪街道安監(jiān)（消防）站上門對浙江安吉三盈家具有限公司進行了安全（消防）宣傳，重點對企業(yè)委外作業(yè)安全管理相關工作進行了教育，要求企業(yè)加強委外作業(yè)管理，企業(yè)法人周吉人簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書》，作出了具體承諾。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過及救援

      2018年8月上旬多日下雨，浙江安吉豐盈海綿有限公司法人代表周吉人發(fā)現(xiàn)1號、2號車間之間的鋼棚與廠房外墻交界的地方有漏水和水管堵塞現(xiàn)象，通知廠長林一成（安吉縣上墅鄉(xiāng)人，身份證號：隱去）讓賴培興（安吉縣上墅鄉(xiāng)人，身份證號：隱去，平時主要在農(nóng)村從事房屋漏水維修）來公司對漏水和水管堵塞進行維修。為使維修快速順利，林一成找來了岳父周方中臨時作賴培興的幫手，協(xié)助賴維修施工，并撿除現(xiàn)場垃圾。8月14日，賴培興到浙江安吉豐盈海綿有限公司開始防漏維修。賴培興使用5公斤煤氣瓶，通過噴火槍，以明火作業(yè)的方式對SBS防水材料（主要成份為瀝青）進行加熱烘烤，而后將軟化熔融SBS防水材料粘貼在屋頂漏水處。8月15日，周方中在一旁協(xié)助賴培興作業(yè)。8月15日下午14時25分左右，賴培興在鋼棚上施工時，不慎將高溫熔融的SBS防水材料濺落至鋼棚內(nèi)堆放的海綿下腳料及待裝車發(fā)貨的成品海綿上，致使海綿燃燒。

      因施工時鋼棚下現(xiàn)場無人，而鋼棚上施工的賴培興和周方中一直未發(fā)現(xiàn)險情。而后一樓正在上班的安吉優(yōu)萊達家具有限公司兩名員工（陸躍明、焦小云）發(fā)現(xiàn)車間外鋼棚下海綿已燃成大火，兩人呼喊并嘗試用滅火器撲救卻未能成功。因鄰近起火點的一樓車間為木質家具和紙箱企業(yè)，致使火勢迅速擴大從而釀成火災?；馂陌l(fā)生時，1號車間和2號車間共有在崗工人約90人。發(fā)現(xiàn)險情后，1號、2號車間內(nèi)工人相互呼喊緊急組織逃生。賴培興發(fā)現(xiàn)鋼棚下險情翻窗進入二樓后逃離現(xiàn)場。周方中試著撥打電話求助，后未能逃離火災現(xiàn)場（周的尸體事故后在2號車間二樓西南角發(fā)現(xiàn)）。周吉人等企業(yè)負責人清點逃離人員時，未發(fā)現(xiàn)周方中、池萬昌、劉軍紅3人。后經(jīng)確認，周方中、池萬昌兩人處于失聯(lián)狀態(tài)，劉軍紅當日請假，未上班。

      14時30分，安吉縣消防大隊119接警中心接到火災報警，隨即調遣轄區(qū)內(nèi)消防力量進行撲救，安吉消防中隊5車21人于14時35分到達現(xiàn)場。并增派孝豐專職隊2車12人、天子湖專職隊1車7人到場。16時40分左右，火勢被控制，22時許殘火撲滅。8月16日凌晨0時許開始清理火災現(xiàn)場，分別在2號車間一樓靠近起火點樓梯口和2號車間二樓西南角各發(fā)現(xiàn)1名遇難者。火災除造成2人死亡外，未造成其他人員受傷。事后測量，火災過火及煙熏面積約23000平方米。

      氣象情況：2018年8月15日14時至8月15日15時，平均氣溫34攝氏度，平均風速2米/秒，極大風速5米/秒，且無降水。

（二）事故善后處理情況

      現(xiàn)場救援工作結束后，安吉縣委、縣政府迅速組織開展善后工作。縣政府牽頭組建了工作組，全力做好遇難者身份確認、遇難者家屬安撫疏導及社會維穩(wěn)等工作。8月16日凌晨清理現(xiàn)場后，2名遇難者身份確認；8月16日，2名遇難者家屬簽訂了死亡賠償調解協(xié)議；8月16日，2名遇難者遺體火化。此次火災共造成浙江安吉三盈家具有限公司廠區(qū)范圍內(nèi)包括肇事企業(yè)在內(nèi)共6家企業(yè)受到財產(chǎn)損失。目前安吉長榮紙箱廠賠償問題經(jīng)司法調解未達成協(xié)議，已進入訴訟程序。其他企業(yè)在安吉縣遞鋪街道辦事處主持下，均已達成調解協(xié)議。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

      經(jīng)公安消防部門調查訪問、現(xiàn)場勘查和模擬實驗，火災直接起因為鋼棚防水維修作業(yè)人賴培興作業(yè)時疏忽大意，未注意正在維修補漏的鋼棚下方堆有海綿等可燃物，使用明火烘烤SBS防水材料，集聚了大量熱能的高溫熔融的SBS防水材料不慎濺落1號車間與2號車間之間鋼棚下方海綿下腳料、成品海綿上，海綿引燃起火后未被及時發(fā)現(xiàn)，火勢迅速擴大沿鋼棚燃燒至1號及2號車間。海綿、木制品等材料燃燒產(chǎn)生高溫有毒煙氣。加之現(xiàn)場有人缺乏逃生自救技能，逃生方法不當，造成無法及時逃生而死亡。主要依據(jù)：《安吉縣消防大隊火災事故認定書》(安公消火認字〔2018〕第0013號)及《湖州市消防支隊火災事故認定復核決定書》(湖公消火復字〔2018〕第0003號）。

（二）間接原因

1.浙江安吉三盈家具有限公司消防安全主體責任落實不到位；在1號車間和2號車間之間違規(guī)搭建鋼棚,占用消防間距；對承租人缺乏統(tǒng)一的安全管理，致使一處著火，相鄰多個企業(yè)受災。

2.浙江安吉豐盈海綿有限公司消防安全主體責任落實不到位；安全管理人員配備不到位；在1號車間和2號車間之間的鋼棚下方堆放大量成品海綿和下腳料海綿，埋下消防安全隱患；缺乏委外作業(yè)安全管理，對動火作業(yè)未進行安全風險辨識和告知，未采取有效安全防范措施。

3.安吉縣遞鋪街道未全面正確履行消防安全排查工作和監(jiān)管職責，落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力。

4.安吉縣公安、消防、安監(jiān)等監(jiān)管部門對企業(yè)違章搭建，長期占用消防間距，存在消防安全隱患等情況督促整改不力。

（三）事故性質

經(jīng)市事故調查組認定，浙江安吉三盈家具有限公司“8·15”火災是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

四、事故責任認定及處理意見

（一）建議追究刑事責任的人員

1.賴培興，屋頂維修防水作業(yè)人員，安全意識淡薄，在未辨識防水作業(yè)現(xiàn)場危險危害因素的情況下實施動火作業(yè)，應當知曉高溫熔融SBS防水材料滴落至海綿等可燃物上會引起火災，因為疏忽大意而未注意并采取安全措施，違規(guī)作業(yè)導致浙江安吉三盈家具有限公司1號車間與2號車間之間鋼棚內(nèi)的海綿可燃物燃燒，引發(fā)火災事故發(fā)生，從而造成人員傷亡和財產(chǎn)損失。賴培興對事故發(fā)生負有直接責任,已涉嫌刑事犯罪，應追究刑事責任。

2.林一成，浙江安吉豐盈海綿有限公司廠長，企業(yè)消防安全分管負責人、生產(chǎn)負責人。安全意識淡薄，缺乏對委外作業(yè)的現(xiàn)場安全管理，對動火作業(yè)安全風險辨識不足，缺乏對員工的消防安全培訓教育和應急演練。對事故發(fā)生負有主要責任，已涉嫌刑事犯罪，應追究刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的人員

周吉人，浙江安吉三盈家具有限公司以及浙江安吉豐盈海綿有限公司法人代表。未有效履行消防安全法人代表職責，對公司的消防安全工作督促、檢查不力，未能及時消除消防安全事故隱患。對事故負有管理責任，建議給予行政處罰。

（三）建議給予處理的其他人員

1.楊紹興，遞鋪街道副科級組織員，協(xié)助分管消防安全領導，未正確履行消防安全排查整治監(jiān)管工作，對此負有領導責任，建議予以處理。

2.盧培炎，遞鋪街道辦事處消防（安監(jiān)）工作站站長，雖組織了對事發(fā)企業(yè)的上門檢查但未能全面正確履行消防安全排查核查、督促整改工作職責，對此負有直接責任，建議予以處理。

3.周健，安吉縣公安局靈峰派出所副所長，雖組織了對事發(fā)企業(yè)的上門檢查但未能全面正確履行消防安全排查核查、督促整改工作職責，對此負有責任，建議予以處理。

4.李璟瑾，遞鋪街道辦事處外聘人員，火災企業(yè)所在的范潭園區(qū)消防（安全）網(wǎng)格員，不正確履行消防安全排查、督促整改工作職責，應給予處理。

5.邢國平，遞鋪街道辦事處消防工作站聘用人員，火災企業(yè)所在的范潭園區(qū)消防（安全）網(wǎng)格員，不正確履行消防安全排查、督促整改工作職責，應給予處理。

（四）建議給予處理的相關單位

1.浙江安吉豐盈海綿有限公司，消防安全主體責任落實不到位，未及時消除消防安全隱患，未對委外作業(yè)進行有效的安全管理，對事故負有主要責任。建議安吉縣相關職能部門依據(jù)相關法律法規(guī)，對浙江安吉豐盈海綿有限公司進行行政處罰。

2.浙江安吉三盈家具有限公司，消防安全主體責任落實不到位，違規(guī)搭建鋼棚占用消防間距，未對承租方的消防安全工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，未及時督促承租方整改安全隱患，對事故負有管理責任。建議安吉縣相關職能部門依據(jù)相關法律法規(guī)，對浙江安吉三盈家具有限公司進行行政處罰。

3.安吉縣遞鋪街道辦事處，未正確履行消防安全排查工作和監(jiān)管職責，落實消防安全風險防控和隱患整治等工作督促不力，應給予通報批評。

（五）目前已處理情況

1.賴培興、林一成。2018年9月10日，公安機關對該2人立案偵查，同日刑事拘留。2018年9月24日被檢察機關批準逮捕，目前案件移送檢察機關正在辦理之中。

2.楊紹興、盧培炎。2018年8月30日，安吉縣紀委監(jiān)委對上述2人已進行誡勉談話。

3.李璟瑾、邢國平。2018年8月31日，安吉縣遞鋪街道辦事處已與2名聘用人員解除勞動關系。

4.安吉縣遞鋪街道辦事處。2018年8月25日，安吉縣召開全縣消防安全大會，對遞鋪街道進行通報批評。

五、事故報送核查情況

    （一）事故上報情況

1.安吉縣兩辦信息科在2018年8月15日16時許接安吉縣消防隊大隊電話報告（當時報告火災現(xiàn)場有2人失聯(lián)）和2018年8月16日9時許接安吉縣消安委電話報告（當時報告此次火災未造成人員傷亡）信息后，直接將此情況上報湖州市委辦信息處，造成湖州市對事故真實情況不了解。

2.安吉縣消防大隊在2018年8月19日的火災事故報告表中，未如實填報火災情況（報告表中提及過火面積1300平方米，無人員傷亡）。該報告表經(jīng)安吉縣消防大隊大隊長厲海榮審核同意，由安吉縣消防大隊消防參謀姜爽簽字歸檔。安吉縣消防大隊同時未將火災事故信息按照《湖州市安委辦關于進一步明確生產(chǎn)安全事故信息報送有關工作的通知》（湖安委辦〔2016〕42號）要求通報原安吉縣安全監(jiān)管局。

3.原安吉縣安全監(jiān)管局在未收到相關部門關于火災的通報情況下，未主動跟蹤了解事故及人員傷亡情況,未錄入事故信息統(tǒng)計。

4.火災事故發(fā)生后，安吉縣人民政府已按照實際死亡2人的真實情況對相關人員進行了責任追究，但沒有督促相關部門如實向上級有關部門報告。

    （二）未如實上報主要原因分析

    1.安吉縣相關部門客觀上有三方面因素：一是2018年8月15日“兩山”理念與實踐國際會議在安吉召開，如實上報事故，擔心造成負面影響；二是2018年上半年全市安全生產(chǎn)消防形勢嚴峻，已被省政府領導點名提醒，如實上報事故，擔心給全市抹黑；三是消防目標責任制、消防三年翻身仗、平安湖州等各類指標考核壓力大，如實上報事故，擔心影響全年考核成績。

 2.安吉縣人民政府以及相關部門對涉及生產(chǎn)經(jīng)營單位火災事故報送和事故調查程序不熟悉，未按事故報送程序報送，未按規(guī)定組成事故調查組調查，未按“四不放過”原則，對事故一查到底。

（三）事故未如實報送責任認定及處理建議

1.建議予以處理的人員

   （1）厲海榮，安吉縣消防大隊大隊長，未按規(guī)定如實報送人員傷亡情況，對事故不如實上報負有主要責任，建議予以處理。

      （2）徐杰，原安吉縣安全監(jiān)管局副局長，未主動了解火災事故的傷亡情況，未錄入事故信息統(tǒng)計。對事故不如實上報負有一定責任，建議予以處理。

2.建議給予處理的相關單位

    （1）安吉縣消防大隊，未按規(guī)定如實報送人員傷亡情況，對事故不如實上報負有主要責任，建議安吉縣消防大隊向安吉縣人民政府做書面檢查，并通報批評。

    （2）安吉縣人民政府，未認真核實人員傷亡情況，未督促如實向上級報送人員傷亡情況，未按規(guī)定組織成立事故調查組，對事故不如實上報負有管理責任，建議安吉縣人民政府向湖州市人民政府做書面檢查。

六、事故主要教訓

該起事故造成了2名人員死亡和800余萬直接經(jīng)濟損失，造成了較為嚴重的社會負面影響，教訓深刻，主要有：

    （一）企業(yè)消防安全意識淡薄。事故暴露出企業(yè)重視生產(chǎn)經(jīng)營，忽視安全生產(chǎn)。企業(yè)違章搭建，長期占用消防間距，違規(guī)堆放易燃品，埋下重大消防安全隱患。企業(yè)對政府的委外作業(yè)安全承諾停留于紙面，實際卻疏于有效管理，尤其對動火作業(yè)未加強有效管理。

（二）企業(yè)消防安全主體責任落實不到位。事故企業(yè)消防安全管理人員配備不足，對員工消防安全教育培訓不到位，致使企業(yè)發(fā)生火災時缺乏自救能力；企業(yè)日常安全管理混亂，未定期開展消防安全演練，致使火災發(fā)生時不會選擇逃生路線；企業(yè)日常安全隱患排查治理不到位，對群租廠房內(nèi)違規(guī)搭建、易燃物料亂堆亂放等事故隱患視而不見，致使火災發(fā)生時，火燒連營。

（三）臨時施工人員缺乏安全教育和管理。事故企業(yè)在委外作業(yè)過程中，缺乏安全風險告知。施工人員賴培興在農(nóng)村長期從事屋頂防水補漏工作，但未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的安全教育培訓，造成安全意識淡薄，對企業(yè)內(nèi)危險因素認識不足，動火危險作業(yè)未采取必要的安全防護措施。事故中死者臨時用工人員周方中遇到火災危險撥打電話求助而未在第一時間選擇逃生，因年齡大行動不便以致錯失逃離時機。

（四）政府及相關部門監(jiān)管存在漏洞。安吉縣遞鋪街道辦事處及縣相關部門對企業(yè)長期存在違章搭建、占用消防間距的重大消防隱患，未采取有效措施，對違建拆除失之以寬，失之以軟。同時，事故企業(yè)歸屬于遞鋪街道辦事處，而轄區(qū)的公安消防管理單位為靈峰街道派出所而非遞鋪街道派出所，管理體制上存在不能完全落實屬地管理的問題。

（五）重視事故善后處理，輕視事故調查報送。安吉縣人民政府以及相關部門對事故進行了妥善的善后處理，但是考慮到重大活動、各項考核指標、消防安全形勢等因素，正確的政績觀樹得不牢，未如實上報人員傷亡情況，使上級黨委政府和有關部門不能及時客觀掌握事故情況，一定程度上影響了火災事故教訓的全面吸取和事故后“舉一反三”工作的效果。安吉縣人民政府未成立事故調查組，僅對火災原因調查，“四不放過”未有效落實。

七、事故整改措施

為深刻吸取事故教訓，安吉縣要根據(jù)產(chǎn)業(yè)結構特點，迅速行動，采取有力措施，及時消除消防安全隱患，堅決防范類似事故再次發(fā)生。

（一）舉一反三，深刻吸取火災事故教訓。此次火災中經(jīng)濟受損較重的企業(yè)為海綿加工、木質家具和紙箱企業(yè)，安吉縣此類企業(yè)數(shù)量較多，為深刻吸取該起火災事故教訓，進一步增強責任意識，加強監(jiān)管。安吉縣要深入開展租賃企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治工作，竹木制品、轉椅行業(yè)“清剿火患”攻堅行動，力爭通過專項行動，解決行業(yè)性和區(qū)域性的火災隱患。

（二）加大力度，全面推進隱患排查整治。要周密部署，對轄區(qū)企業(yè)進行一次深入全面排查，動態(tài)把握安全生產(chǎn)狀況。要開展群防群治，及時舉報和曝光重大安全隱患，徹底清除重大安全隱患。要開展聯(lián)合執(zhí)法，對轄區(qū)內(nèi)群租企業(yè)等相鄰關系復雜、安全管理較為混亂的區(qū)域要集中整治，重點解決老大難問題，根治違章搭建現(xiàn)象。要督促企業(yè)發(fā)動全員參與隱患排查治理，持續(xù)改進消防安全條件，切實消除隱患，動態(tài)保持消防安全整體良好水平，堅決遏制亡人火災事故的發(fā)生。

（三）強化宣教，推動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，營造良好的消防安全宣傳氛圍，提高企業(yè)安全意識，督促企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。要加強全員特別是新員工的消防安全培訓和崗位應急技能培訓，定期組織開展逃生疏散演練，使員工熟知火災風險、熟悉逃生路線，提升員工檢查消除火災隱患和第一時間先期處置火災險情的應急能力。

（四）嚴肅責任追究。按照“黨政同責、一崗雙責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，嚴格落實消防安全監(jiān)管責任，嚴肅責任追究，做到有責必擔，失責必究。對事故責任的相關處理人員和單位，要跟蹤落實，確保處理到位。

（五）嚴格事故信息報送。各級政府及有關部門要樹立正確的政績觀，嚴格各類事故報送制度，明確事故報送責任部門，強化事故信息報送的及時性、真實性、準確性。