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常州萬達廣場地下停車場冷卻水管道5.6較大坍塌事故調查報告

事故情況

2018年5月6日,常熟市珠海路萬達廣場商場負一層地下停車場空調冷卻水管道發(fā)生坍塌,砸中一輛正在駛入停車場的汽車和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車店,導致汽車內2名乘客和洗車店1名員工死亡。


事發(fā)后常熟萬達廣場被有關部門勒令停業(yè)三個月進行整頓。近日常熟市應急管理局公布了該起事故的調查報告,報告中指出該起事故系膨脹螺栓選用和安裝錯誤導致3號支吊架強度不足造成的。


直接原因


膨脹螺栓選用和安裝錯誤導致3號支吊架強度不足,致使空調冷卻水管道坍塌,砸中一輛正在駛入停車場的汽車和位于管道下方的“傳奇賽道”洗車店,導致汽車內2名乘客和洗車店1名員工共3人死亡。


間接原因


1.江蘇啟安建設工程有限公司提供了支吊架膨脹螺栓計算書,但計算書上無企業(yè)相關人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設計單位審定;計算書認為支吊架應采用直徑為12mm 的膨脹螺栓,事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓(根據(jù)《通風與空調工程施工規(guī)范》規(guī)定,當管徑大于300mm 時,應采用直徑為20mm的膨脹螺栓,冷卻管道直徑實際為700mm);未經(jīng)設計單位書面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭(共6個膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個螺栓未與大梁作有效連接。


2.上海建浩工程顧問有限公司,對施工方計算書未按照規(guī)定進行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時發(fā)現(xiàn)并制止專業(yè)分包單位擅自降低施工技術標準的行為。


3.中國建筑上海設計研究院有限公司 在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求,未對專業(yè)分包單位提出當冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實際為700mm)超出圖集適用范圍時的具體計算要求,違反了相關規(guī)定。


4.常熟萬達投資有限公司違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位。


5.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當?shù)刈〗ú块T。履行總包義務不到位,未對暖通工程施工單位實施統(tǒng)一管理。


6.常熟市住建局對下屬的質監(jiān)站、建管處履行的質量監(jiān)督、市場管理等日常監(jiān)督管理督促不夠,相關監(jiān)管信息未能形成共享互通機制,致使監(jiān)管不夠全面、及時、有效。


7.常熟市住建局質監(jiān)站作為房屋建筑工程的質量監(jiān)督部門,對工程實體質量和工程施工、監(jiān)理單位的工程質量行為監(jiān)督不到位。雖然先后進行了15次質量抽檢,但工作不夠全面細致,未對暖通工程管道實施檢查;未能發(fā)現(xiàn)暖通工程項目經(jīng)理、項目負責人長期不在崗情況;發(fā)現(xiàn)項目負責安裝的專業(yè)監(jiān)理不到場的情況,未采取有力措施跟進處置。


8.常熟市住建局建管處在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后,發(fā)放《整改通知書》要求整改,施工單位書面回復整改到位但實際未完成,對此沒有及時跟進查驗;在監(jiān)理專項檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問題,進行了扣分處理,但是對于之后監(jiān)理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查,工作未形成閉環(huán)。


建議追究刑事責任的人員


1.黃靈,江蘇啟安建設工程有限公司項目實際現(xiàn)場負責人(項目經(jīng)理)。無擔任該項目經(jīng)理的相應資質;在現(xiàn)場施工中未配備專門的質量員,技術負責人(或技術員);未按照規(guī)定對C區(qū)暖通工程制作施工方案;未對施工質量進行監(jiān)督,建議司法機關依法追究其刑事責任。


2.郁忠華,江蘇啟安建設工程有限公司項目施工員。在無深化設計圖紙和施工方案的情況下對常熟萬達C區(qū)暖通工程進行施工;在施工過程中自己無相應資質和能力的情況下制作計算書致膨脹螺栓計算結果錯誤;在現(xiàn)場監(jiān)管過程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除,建議司法機關依法追究其刑事責任。


3.顧翔,上海建浩工程顧問有限公司項目總監(jiān)。安排該項目四位專職監(jiān)理均為掛證(人不到崗),施工現(xiàn)場無專職監(jiān)理;常熟萬達C 區(qū)暖通工程安排現(xiàn)場監(jiān)理仲濟春代替專職監(jiān)理徐建剛履行專職監(jiān)理職責并冒充徐建剛簽字;在常熟萬達C區(qū)暖通工程無深化施工方案的情況下同意其施工;在施工過程中違反相關規(guī)定,對仲濟春微信提交的施工方計算書未按照規(guī)定進行審核,建議司法機關依法追究其刑事責任。


4.仲濟春,上海建浩工程顧問有限公司項目備案現(xiàn)場監(jiān)理員。代替專職監(jiān)理徐建剛履行專職監(jiān)理職責并冒充徐建剛簽字;在常熟萬達C區(qū)暖通工程無深化施工方案的情況下同意啟安集團七分公司施工;在施工過程中違反相關規(guī)定,對啟安施工員郁忠華微信提交的計算書未按規(guī)定進行審核;對工程材料未按照規(guī)定進行驗收,在現(xiàn)場監(jiān)管和驗收過程中未發(fā)現(xiàn)坍塌事故支架膨脹螺栓的兩個螺栓頭被切除,建議司法機關依法追究其刑事責任。


建議給予行政處罰的單位和人員


1.江蘇啟安建設工程有限公司,提供了支吊架膨脹螺栓計算書,但計算書上無企業(yè)相關人員簽字,未經(jīng)監(jiān)理單位審核同意,未報施工總包單位,未經(jīng)設計單位審定;計算書認為支吊架應采用直徑為12mm的膨脹螺栓,事故管段實際采用直徑為10.8mm的膨脹螺栓,遠低于《通風與空調工程施工規(guī)范》的規(guī)定;未經(jīng)設計單位書面同意,擅自將支吊架鋼面板上的2個膨脹螺栓頭(共6個膨脹螺栓)切割至與鋼板面齊平;另有2個螺栓未與大梁作有效連接,對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第二十八條規(guī)定,建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十四條及第七十三條規(guī)定,依法對該單位實施行政處罰;對項目負責人黃靈處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。


2.殷煒東,江蘇啟安建設工程有限公司法定代表人,未認真履行安全生產管理職責,未有效督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患,對事故發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第二款的規(guī)定,對其處上一年年收入百分之四十的罰款。


3.上海建浩工程顧問有限公司,未對專業(yè)分包單位提供的支吊架計算書進行審核;未發(fā)現(xiàn)使用的支吊架螺栓違反規(guī)范要求。未能按照《建設工程質量管理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,及時發(fā)現(xiàn)并制止專業(yè)分包單位擅自降低施工技術標準的行為,對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十五條第一款的規(guī)定,對其處五十萬元以上七十萬元以下的罰款。違反了《建設工程質量管理條例》第三十六、第三十八條規(guī)定,建議住建部門按照《建設工程質量管理條例》第六十七條及第七十三條規(guī)定,依法對該單位實施行政處罰;對總監(jiān)理工程師顧翔處以企業(yè)罰款數(shù)額百分之十罰款。


4.中國建筑上海設計研究院有限公司,在《設計說明》中對支吊架的間距、抗震和應用圖集僅提出原則性的要求,未對專業(yè)分包單位提出當冷卻管道管徑(冷卻管道直徑實際為700mm)超出圖集適用范圍時的具體計算要求。違反了《建設工程質量管理條例》第二十三條及《建設工程勘察設計管理條例》第三十條規(guī)定,建議住建部門對設計單位的不良行為記入信用檔案。


5.常熟萬達投資有限公司,違反《房屋建筑和市政基礎設施工程施工分包管理辦法》的規(guī)定,直接指定暖通工程施工分包單位,按照《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第五條規(guī)定屬違法發(fā)包行為,建議住建部門依據(jù)《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第十五條要求,將常熟萬達投資有限公司的不良行為記入信用檔案。


6.中國建筑工程第二工程局未將建設單位直接指定暖通工程施工分包單位的情況,報告當?shù)刈〗ú块T。履行總包義務不到位,未對暖通工程施工單位實施統(tǒng)一管理。不符合《建筑工程施工轉包違法分包等違法行為認定查處管理辦法(試行)》第十二條要求,建議住建部門對中國建筑工程第二工程局的不良行為記入信用檔案。


建議給予黨紀、政務處分和問責的組織和人員


鑒于常熟市接連發(fā)生包括常熟市萬達廣場地下停車場冷卻水管道“5·6”較大坍塌事故在內的多起安全生產事故,常熟市委、市政府向蘇州市委市政府作出了深刻書面檢查,蘇州市李亞平市長對常熟市周勤第市長進行了提醒談話。此外,鑒于此次事故,對常熟市住建局和錢建平等6人予以問責,其中紀律處分2人,政務處分1人,誡勉談話2人,提醒談話1人。具體如下:


1. 建議常熟市住建局黨組向常熟市委、市政府作出深刻書面檢查。


2. 楊燕,男,中共黨員,常熟市住建局副局長,分管建管處、質監(jiān)站,對常熟萬達廣場的抽查、巡查工作重視不夠,監(jiān)督舉措不夠有力,工作不夠細致,工作職責履行不到位,負有領導責任。建議給予其黨內警告處分。


3 .朱新賢,男,中共黨員,常熟市質監(jiān)站質監(jiān)四科科長,作為常熟萬達廣場工程質量監(jiān)管部門負責人員,監(jiān)管不嚴,沒有仔細核對在場監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒有認真督促科室人員履行安裝質監(jiān)職責,工作履職不到位。建議給予其黨內警告處分。


4. 楊棟彪,男,群眾,常熟市質監(jiān)站質監(jiān)四科水電安裝質監(jiān)員,對常熟萬達廣場工程的檢查工作不夠細致,巡查不足,發(fā)現(xiàn)專業(yè)監(jiān)理不在場的情況未及時督促整改,對于分包項目負責人到場情況沒有進行檢查,致使暖通工程長期處于項目負責人不在崗的情況施工,工作職責履行不到位。建議給予其政務警告處分。


5. 黃憶,男,中共黨員,常熟市住建局質監(jiān)站站長,作為常熟萬達廣場工程質量監(jiān)管部門主要負責人,監(jiān)管不嚴,沒有仔細核對在場監(jiān)理人員身份是否與備案監(jiān)理一致,沒有認真督促質監(jiān)站工作人員開展抽查、巡查工作,工作職責履行不到位。建議對其進行誡勉談話。


6. 黃宏,男,中共黨員,常熟市建管處建筑管理科科長,在檢查中發(fā)現(xiàn)常熟萬達廣場工程存在分包未備案的問題后,只是發(fā)放整改通知書一告了之,沒有及時跟進督促整改,工作未形成閉環(huán),在監(jiān)理專項檢查中,發(fā)現(xiàn)了監(jiān)理人員未到崗問題,只是進行了扣分處理,但是對于之后監(jiān)理人員到崗情況沒有再次的跟蹤檢查,責任履行不到位。建議對其進行誡勉談話。


7.錢建平,男,中共黨員,常熟市住建局局長,作為行業(yè)主管部門主要負責人,對質量監(jiān)督、市場管理等日常監(jiān)督管理不到位,負有領導責任。建議對其進行提醒談話。