2018年7月8日2時左右，蘇州必源環(huán)保工程有限公司(以下簡稱“必源環(huán)保公司”)操作工在張家港市沙洲印染紡織進出口有限公司(以下簡稱“沙洲印染公司”)污水處理廠1#沉淀池進行巡查作業(yè)過程中，發(fā)生一起淹溺事故，造成一人死亡。接到事故報告后，張家港市安監(jiān)局、監(jiān)察委、公安局、總工會等部門立即組成事故調(diào)查組對該事故進行了調(diào)查，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況

1．必源環(huán)保公司位于蘇州高新區(qū)泰山路2號，企業(yè)類型為有限責任公司，法定代表人何學(xué)軍，注冊資本1100萬元，公司成立于2006年12月20日，經(jīng)營范圍：環(huán)保、節(jié)能工程承包及工藝設(shè)計、施工；環(huán)保設(shè)施的管理；節(jié)能、清潔環(huán)保技術(shù)的研發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)；節(jié)能環(huán)保設(shè)備、產(chǎn)品研發(fā)、制造、銷售；非危險化工產(chǎn)品銷售。

2．沙洲印染公司位于錦豐鎮(zhèn)合興振興路，企業(yè)類型為有限責任公司，法定代表人譚惠亞，注冊資本8000萬元，公司成立于1997年2月22日，經(jīng)營范圍：印染布、服裝制造，建筑用石材加工，紡織原料購銷，經(jīng)營和代理各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)。

3．事故地點：沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池。

4．現(xiàn)場勘查情況：現(xiàn)場位于沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池，沉淀池建于地面以上，通往沉淀池水面上方有樓梯連接。1#沉淀池四周有高為0.7米高的砌筑護欄，沉淀池水深5米，東西長20米，南北寬為20米，順東西向為分隔為5格小池，小池南側(cè)有寬為1.6米的水泥板通道，在南北兩邊的水泥板通道上安裝有吸泥機行車鋼質(zhì)導(dǎo)軌，導(dǎo)軌上方為裝有5臺吸泥機的行車，5臺吸泥機對應(yīng)著5格小池，每臺吸泥機噴有1到5的編碼，吸泥機的行車上安裝有電器設(shè)備、閥門開關(guān)等設(shè)備設(shè)施，行車寬度為1.8米，東西兩側(cè)安裝有水管護欄，護欄未設(shè)置人行上下通道口，護欄中間的間隙足以作業(yè)人員穿越，護欄高為0.8米，行車平臺距水泥板通道的高度0.68米。行車沿東西方向往返運動，運動速度為每分鐘2至3米。

5.服務(wù)協(xié)議簽訂情況：2017年1月15日，沙洲印染公司與必源環(huán)保公司簽訂了一份《污水處理廠運行服務(wù)協(xié)議》，協(xié)議明確沙洲印染公司委托必源環(huán)保公司對沙洲印染公司污水處理廠進行運行服務(wù)，沙洲印染公司負責監(jiān)督經(jīng)營管理。委托運行期為五年，運行期自2017年1月1日算起。

二、事故經(jīng)過及事故救援情況

2018年7月8日2時左右，必源環(huán)保公司操作工王麗芬、薛秀娟兩人來到沙洲印染公司污水處理廠1#沉淀池巡查，發(fā)現(xiàn)沉淀池水位偏高，王麗芬、薛秀娟沿第二道沉淀池南側(cè)水泥板通道走到整個沉淀池中部，吸泥機行車向東緩速運動，王麗芬準備順向攀爬到吸泥機行車上調(diào)節(jié)吸泥閥門開關(guān)時，由于腳下打滑掉入第二道沉淀池中，正在王麗芬后方的薛秀娟看到王麗芬掉入池，立即叫來一起值夜班的工友，工友撥打了“110”電話。事后當?shù)毓舱垖I(yè)打撈隊伍在沙洲印染公司的配合下共同組織打撈，并于凌晨4時30分左右將王麗芬從沉淀池中打撈出來，經(jīng)確認已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成一人死亡，死者王麗芬，女，1967年4月生，本市錦豐鎮(zhèn)悅來村人。事故直接經(jīng)濟損失117萬元。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)

1．事故的直接原因：操作工在未穿戴救生衣的情況下進入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車時站立未穩(wěn)掉入沉淀池中，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。

2．事故的間接原因：必源環(huán)保公司未認真開展作業(yè)現(xiàn)場安全風險辨識，對可能掉入沉淀池未采取風險管控措施，對職工安全教育培訓(xùn)不到位；未認真開展事故隱患排查治理工作，未能及時發(fā)現(xiàn)職工因工作需要經(jīng)常攀爬吸泥機行車的不安全行為，未能及時消除污水廠運行區(qū)域存在的事故隱患。

3．事故性質(zhì)：事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查，認定該事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任分析及處理意見

1．死者王麗芬，在未穿戴救生衣的情況下進入沉淀池通道，攀爬吸泥機行車時站立未穩(wěn)掉入沉淀池中直接導(dǎo)致事故發(fā)生，王麗芬對該事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。

2．污水廠負責人馮玉彬，未認真開展事故隱患排查治理工作，未能督促職工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正職工的不安全行為，馮玉彬?qū)υ撈鹗鹿守撚胸熑?，建議必源環(huán)保公司按企業(yè)相關(guān)規(guī)定進行處理。

3．必源環(huán)保公司法定代表人何學(xué)軍，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，何學(xué)軍對該起事故負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議安監(jiān)部門對何學(xué)軍依法進行行政處罰。

4．必源環(huán)保公司執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)不嚴，對職工安全教育培訓(xùn)不到位，未認真開展風險辨識和隱患排查，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正職工的不安全行為。必源環(huán)保公司對事故的發(fā)生負有責任，建議安監(jiān)部門對該單位依法進行行政處罰。

七、事故防范和整改措施

1．必源環(huán)保公司必須深刻吸取“7.8”事故教訓(xùn)，嚴格執(zhí)行國家的安全生產(chǎn)法律法規(guī)，進一步健全和完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對作業(yè)現(xiàn)場的隱患排查治理力度。

2．必源環(huán)保公司要進一步加強對職工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和自我防范意識；完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并定期組織演練，杜絕各類事故的發(fā)生。

3．沙洲印染公司要進一步加強對外協(xié)單位安全管理工作，加大安全生產(chǎn)獎罰考核力度，督促外協(xié)單位落實安全生產(chǎn)主體責任，提高自身安全生產(chǎn)管理水平，確保安全生產(chǎn)。