2017年8月14日15時左右，位于瀏陽市沙市鎮(zhèn)蓮塘村的瀏陽市赤馬湖食品有限公司廠區(qū)發(fā)生一起意外墜入中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失102.5萬元。

一、基本情況

（一）事故單位情況

      瀏陽市赤馬湖食品有限公司成立于2011年3月21日，占地面積25畝，建筑面積3000平方米左右，在瀏陽市市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局登記注冊，統(tǒng)一社會信用代碼為91430181570298961J，法定代表人汪洪主（瀏陽市沙市鎮(zhèn)團農(nóng)村大元組人），有限責任公司（自然人投資或控股）；公司取得了湖南省食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的食品生產(chǎn)許可證，食品生產(chǎn)許可證證號為SC10443018100322，經(jīng)營范圍為豆制品制造及副產(chǎn)品、蔬菜的加工（主要從事腐乳和剁辣椒的生產(chǎn)銷售）；公司住所位于瀏陽市沙市鎮(zhèn)建新路23號，生產(chǎn)廠區(qū)位于沙市鎮(zhèn)蓮塘村。經(jīng)查，該公司實際上為一家作坊式食品加工生產(chǎn)企業(yè)，即便是生產(chǎn)旺季，公司也只雇請了10來名員工，自2017年4月底以來，由于市場銷售不景氣，加上氣溫越來越高（不宜從事腐乳和剁辣椒的生產(chǎn)），因此該公司暫時停止了生產(chǎn)加工，至事故發(fā)生時一直未恢復生產(chǎn)活動，平時只有1名門衛(wèi)負責廠區(qū)的值守。

（二）污水池情況 

     發(fā)生事故的污水池位于瀏陽市赤馬湖食品有限公司剁辣椒廠房南側(cè)，長1000cm，寬300cm，深250cm，主要功能是儲存公司廠區(qū)的生產(chǎn)和生活廢水；該污水池池頂設置有1個清污口和2個通風口，清污口位于2個通風口之間，口徑為100cm×80cm。3個開口平時均用水泥板封蓋，事故發(fā)生時只有清污口蓋板被掀開。

（三）安全生產(chǎn)管理情況

     該公司未成立安全生產(chǎn)管理機構（從業(yè)人數(shù)未達到相關要求），但明確了該公司法定代表人汪洪主為安全生產(chǎn)主要負責人，其兒子汪雄為安全生產(chǎn)管理人員。由于該公司廠區(qū)污水池的清理一直采用服務外包的形式，因此公司對有限空間作業(yè)的安全管理沒有引起足夠重視，未明確有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人員和監(jiān)護人員，未配備必要的安全防護用品，也未對從業(yè)人員開展相關的安全教育培訓?！渡呈墟?zhèn)安全生產(chǎn)委員會辦公室關于印發(fā)<2017年沙市鎮(zhèn)工貿(mào)企業(yè)深化有限空間作業(yè)安全專項治理工作方案>的通知》（沙安辦[2017]5號）要求，工貿(mào)企業(yè)在6月至7月要開展1次有限空間的應急演練，但該公司一直未按要求予以落實。

（四）污水池有毒有害氣體采樣檢測情況

     事故發(fā)生后，瀏陽市疾病預防控制中心對該污水池內(nèi)的空氣進行了采樣檢測。經(jīng)檢測，該池內(nèi)含有硫化氫、氨等氣體成分。由于采樣前因救援需要已經(jīng)對污水池進行過通風和清洗，這些氣體的檢測濃度遠遠低于事故發(fā)生時的實際濃度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

     2017年8月14日下午14時左右，由于前幾天瀏陽市沙市鎮(zhèn)連降大雨，瀏陽市赤馬湖食品有限公司的法定代表人汪洪主擔心公司廠區(qū)受到影響，加上廠區(qū)已經(jīng)長期未組織生產(chǎn)，于是帶著自己的兒子汪雄和兒媳婦孔春香趕到廠區(qū)進行巡查。來到廠區(qū)后沒多長時間，汪雄和孔春香就跑到臨近的村民李運懷開的小店看村民打麻將去了，留下汪洪主一個人在廠區(qū)巡查。臨近15時左右，由于擔心大雨過后廠區(qū)的污水池可能會發(fā)生堵塞，汪洪主將該池清污口的水泥蓋板掀開，準備從清污口對污水池的情況進行觀察。此時當?shù)卮迕袂鈬鴣淼皆摴緩S區(qū)，看見汪洪主后問他在干什么，汪洪主回答因早幾天下雨，接下來又可能有大雨，想看看污水池是否堵塞。話說完后，汪洪主蹲下身子，兩手撐住清污口的邊沿，伸頭往池內(nèi)查看，在查看過程中，汪洪主突然一頭栽進池內(nèi)。

     突如其來的事故發(fā)生后，站在一旁的屈光國開始大聲呼救，廠區(qū)的門衛(wèi)顏昌明聽到呼救聲后迅速趕到現(xiàn)場，并順手搬來一把梯子搭在清污口內(nèi)，然后順著梯子下到池內(nèi)進行施救,但瞬間昏倒在池內(nèi)。此時汪雄、孔春香和部分周邊群眾也先后趕到了現(xiàn)場。汪雄由于救人心切，不顧勸阻也順著梯子下到池內(nèi)，但同樣在瞬間昏倒。周邊群眾迅速撥打了“110”和“120”，并將污水池的2個通風口全部掀開以便于空氣對流，同時有人搬來電風扇開始往池內(nèi)進行通風。15時20分左右，沙市鎮(zhèn)政府領導和部分機關干部、派出所民警、公益救援隊、沙市醫(yī)院急救車也先后趕到了事故現(xiàn)場。為了方便開展救援工作，救援隊伍調(diào)來一臺潛水泵往外抽出部分污水，同時用水管對池內(nèi)進行放水沖洗。15時40分左右，汪洪主、顏昌明、汪雄被先后從池內(nèi)打撈上來，汪洪主、顏昌明經(jīng)沙市醫(yī)院醫(yī)生現(xiàn)場確認已經(jīng)死亡，汪雄被迅速送往沙市醫(yī)院，但經(jīng)搶救無效后死亡。

三、事故發(fā)生的原因

（一）直接原因

1、冒險作業(yè)。該企業(yè)主要負責人汪洪主對污水池內(nèi)產(chǎn)生的有毒有害氣體的危害性認識不足，在未穿戴任何防護裝備、未先進行通風和檢測的情況下蹲在清污口伸頭觀察池內(nèi)情況導致中毒昏迷墜入池內(nèi)。

2、應急救援措施不當。在汪洪主墜入池內(nèi)中毒窒息后，在場人員未及時報警，未分析分辨事故原因，顏昌明、汪雄在未配備防毒面具、安全繩索等應急裝備和器材情況下盲目施救，導致事故人員傷亡進一步擴大。

（二）間接原因

1、企業(yè)管理不嚴不實。2017年4月17日，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員按照《瀏陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關于立即開展工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)安全大檢查的通知》的要求，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行了有限空間作業(yè)專項安全檢查，發(fā)現(xiàn)該公司存在有限空間作業(yè)安全規(guī)章制度不健全、未制定事故應急預案并組織演練、未設置安全警示標志、未配備防護設施及應急裝備等問題。事后瀏陽市赤馬湖食品有限公司雖然進行了整改，也補充制定了《有限空間作業(yè)安全管理制度》、《有限空間作業(yè)審批制度》、《有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度》，但調(diào)查組查閱這些資料發(fā)現(xiàn)，制定的管理制度將任務、責任分解到了公司管理部、制造部、機修組、水電組等部門，而實際上該公司根本不存在這些部門和機構，隱患整改明顯是為了應付檢查。該公司認為污水的處理采取的是服務外包的形式，廠區(qū)員工沒有機會從事有限空間作業(yè)，故而沒有配備防護用品和檢測器材，未對從業(yè)人員開展有限空間作業(yè)的安全教育培訓，也未按要求開展有限空間的應急演練，員工缺乏有限空間作業(yè)的安全防護知識，在事故發(fā)生后也不懂得如何正確進行自救與互救。

2、安全監(jiān)管不深不細。瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站執(zhí)法人員在對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行有限空間作業(yè)專項安全檢查后，于5月4日對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行了復查，在未對瀏陽市赤馬湖食品有限公司整改情況進行認真核實的情況下，便簽署了整改合格的意見。對該公司沒有開展有限空間應急演練、未配備防護用品和檢測器材的問題，執(zhí)法人員認為該公司污水池的處理采取的是服務外包的形式，這些用品應當由外包服務單位提供，因此沒有引起足夠重視。

3、行業(yè)監(jiān)管存在真空盲區(qū)。根據(jù)各級政府的部門職責分工和《中共中央、國務院關于推進安全生產(chǎn)領域改革發(fā)展的意見》中“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和行業(yè)主管部門對工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)都負有監(jiān)管職責。但各級政府一般都沒有就相關部門關于工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責邊界作出明確界定，這就導致相關部門在實際工作中往往各行其是、各自為陣，工作很難形成合力。根據(jù)《瀏陽市沙市鎮(zhèn)人民政府關于調(diào)整安全生產(chǎn)委員會成員及明確各部門安全監(jiān)管職責的通知》（沙鎮(zhèn)發(fā)[2017]8號）的要求，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站和瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所對食品生產(chǎn)企業(yè)均負有安全監(jiān)管責任，但瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所的執(zhí)法人員在2017年4月18日對瀏陽市赤馬湖食品有限公司進行日常監(jiān)督檢查時，并未將有限空間作業(yè)的安全管理納入檢查內(nèi)容。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，瀏陽市赤馬湖食品有限公司“8·14”中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）免于追究責任的人員及企業(yè)

1、汪洪主，瀏陽市赤馬湖食品有限公司法定代表人。汪洪主對污水處理池內(nèi)產(chǎn)生的有毒有害氣體危害性認識不足，擅自蹲在清污口伸頭觀察池內(nèi)情況導致中毒昏迷墜入池內(nèi)，對事故發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究相關責任。

2、瀏陽市赤馬湖食品有限公司。安全教育培訓不到位，安全防護設施缺失，弄虛作假應付安全生產(chǎn)檢查，是事故的責任單位。鑒于該公司屬于小微企業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營效益差，法定代表人汪洪主及其兒子汪雄在事故中已經(jīng)死亡，該企業(yè)已經(jīng)名存實亡，建議不再追究相關責任。

（二）建議追究責任的人員

1、張坤林，中共黨員，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站安監(jiān)員。對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患整改督促指導不力，對事故負有重要責任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第17條第9項規(guī)定，建議給予記過處分。

2、張維熙，中共黨員，瀏陽市沙市鎮(zhèn)安監(jiān)站站長。對轄區(qū)的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的問題失察，對事故負有領導責任，根據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第17條第9項規(guī)定，建議給予警告處分。

3、羅東新，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所干部。對轄區(qū)食品生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督檢查不深入，未及時發(fā)現(xiàn)瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患，對事故負有重要責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。`

4、曾良山，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局沙市食品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所所長。對轄區(qū)食品生產(chǎn)企業(yè)的安全隱患排查工作組織不力，對瀏陽市赤馬湖食品有限公司有限空間作業(yè)管理存在的安全隱患失察，對事故負有領導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

5、趙煒，中共黨員，瀏陽市沙市鎮(zhèn)黨委委員、人大主席，分管安全生產(chǎn)、食品安全工作。對轄區(qū)的隱患排查和有限空間作業(yè)的專項整治組織不力，對事故負有領導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

6、熊宜武，中共黨員，瀏陽市沙市鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作。對轄區(qū)的隱患排查和有限空間作業(yè)的專項整治組織不力，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

7、李漁海，中共黨員，瀏陽市沙市鎮(zhèn)原黨委書記（現(xiàn)已調(diào)任瀏陽市科技局黨組副書記、副局長），主持鎮(zhèn)黨委全面工作。對轄區(qū)的隱患排查和有限空間作業(yè)的專項整治指導不力，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

8、陳建文，中共黨員，瀏陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局職業(yè)健康大隊大隊長。對沙市鎮(zhèn)的有限空間作業(yè)專項整治督促、指導不力，對事故負有領導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

9、盧利平，中共黨員，瀏陽市紀委駐瀏陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局紀檢組長，分管瀏陽市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局職業(yè)健康大隊。對職業(yè)健康大隊履行安全監(jiān)管職責督促不力，轄區(qū)工貿(mào)企業(yè)的有限空間作業(yè)專項整治不夠深入扎實，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

10、王永堅，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局食品生產(chǎn)流通監(jiān)督管理科科長。對沙市食品工商質(zhì)量監(jiān)督管理所的行業(yè)監(jiān)管工作督促、指導不力，對事故負有領導責任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

11、楊輝，中共黨員，瀏陽市食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局副局長，分管食品生產(chǎn)流通監(jiān)督管理科。對食品生產(chǎn)流通科履行行業(yè)監(jiān)管職責督促不力，轄區(qū)食品生產(chǎn)加工企業(yè)的有限空間作業(yè)專項整治不夠深入扎實，對事故負有領導責任，建議對其進行誡免談話。

（三）其他處理建議

1、瀏陽市沙市鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府對轄區(qū)的安全隱患排查不深不細，對有限空間作業(yè)的專項整治組織不力，建議責成其對瀏陽市委市政府作出深刻檢查。

2、瀏陽市委、市政府安全隱患排查組織不力，轄區(qū)發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，建議責成其對長沙市委、市政府作出深刻檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）食品加工企業(yè)要加強有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理。一是食品加工企業(yè)要認真組織開展有限空間辨識，嚴格制定有限空間作業(yè)規(guī)程、作業(yè)審批制度、通風檢測制度、安全培訓制度和應急管理制度等工作制度，完善進入有毒有害作業(yè)場所的安全操作規(guī)程。二要嚴格有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，在容易發(fā)生中毒窒息的密閉空間場所，要設置警告和警示標志，并標明注意事項。三要添置必要的檢測設備，進入密閉空間作業(yè)時，必須檢測確認空氣質(zhì)量符合要求并由作業(yè)負責人填寫準入票后方可進入。四要針對本企業(yè)特點有針對性地完善事故應急救援預案，并定期開展演練，使職工在發(fā)生中毒窒息事故后，懂得怎樣正確開展自救與互救行動，確保有效防范次生事故的發(fā)生。

（二）各監(jiān)管部門要加大有限空間安全監(jiān)管工作力度。一是各級政府要加強對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作的調(diào)研，針對當前工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的特點和安全監(jiān)管的現(xiàn)狀，進一步明確工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的主管部門和職能職責，防止因分工不明、職責不清而出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。二是要加強對工貿(mào)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的領導，督促相關職能部門嚴格履行安全監(jiān)管職責，加強對工貿(mào)企業(yè)的監(jiān)督和指導，幫助企業(yè)提升安全生產(chǎn)本質(zhì)水平。三是要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處、居民委員會和村民委員會的作用，切實抓好小微企業(yè)的安全監(jiān)管，確保監(jiān)管工作全覆蓋、無盲區(qū)。四是要對前期開展的有限空間作業(yè)安全專項治理工作進行一次“回頭看”，切實按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全監(jiān)管總局令第59號）和省政府有關文件要求，扎實開展有限空間作業(yè)安全隱患排查和“一單四制”管理。五要嚴格監(jiān)管執(zhí)法，依法嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為，倒逼企業(yè)落實主體責任。切實通過加大監(jiān)管執(zhí)法的頻率和力度，及時發(fā)現(xiàn)工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作存在的問題，嚴管重罰，形成閉環(huán)，提高涉事企業(yè)違法違規(guī)的社會和經(jīng)濟成本，形成監(jiān)管執(zhí)法威懾力，促使企業(yè)不斷提升有限空間作業(yè)安全管理水平。六是要抓住企業(yè)有限空間作業(yè)事故易發(fā)、多發(fā)的問題和薄弱環(huán)節(jié)，突出重點時節(jié)、重點部位和重點場所，有針對性地開展專項整治，及時發(fā)現(xiàn)和消除企業(yè)存在的安全隱患。

（三）全面加強對有限空間作業(yè)安全宣傳教育培訓力度。一是各級政府、相關職能部門及相關企業(yè)要切實加大有限空間作業(yè)安全宣傳教育力度，通過印發(fā)宣傳資料、專家培訓、典型案例分析等多種形式廣泛宣傳有限空間作業(yè)安全知識，促使企業(yè)主要負責人、作業(yè)人員深刻了解有限空間作業(yè)的危險性，增強按照相關規(guī)范開展有限空間作業(yè)的自覺性，使每個職工都能增強安全生產(chǎn)意識，熟悉了解本崗位的職業(yè)危害因素和防護措施，正確使用安全防護用品，嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程，提高職工的安全素養(yǎng)和自我保護能力。二是要結合宣貫《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》，加強對執(zhí)法人員的專項業(yè)務培訓，提高他們發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的工作能力。