2019年7月23日5時(shí)40分左右，廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司北崖煤礦(以下簡(jiǎn)稱(chēng)北崖煤礦)二級(jí)軌道下山發(fā)生一起運(yùn)輸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失113.71萬(wàn)元。

依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，2019年7月24日，廣西煤礦安全監(jiān)察局牽頭成立了由羅城仫佬族自治縣人民政府，羅城仫佬族自治縣應(yīng)急管理局、工業(yè)信息化和商務(wù)局、公安局、總工會(huì)等部門(mén)組成的事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)了羅城仫佬族自治縣人民檢察院派員參加調(diào)查。調(diào)查組經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、查閱有關(guān)資料、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、責(zé)任人員的處理建議及事故的防范措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:

一、礦井概況

北崖煤礦位于廣西羅城仫佬族自治縣新印村姚村屯附近，距羅城仫佬族自治縣縣城7km，為廣西羅城偉隆煤業(yè)有限公司下屬生產(chǎn)礦井，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力9萬(wàn)噸/年，證照齊全。北崖煤礦屬瓦斯礦井，無(wú)煤塵爆炸性，煤層屬不自燃煤層，水文地質(zhì)類(lèi)型中等。

北崖煤礦主提升絞車(chē)型號(hào)為JTP-1.6-1.5P，配電動(dòng)機(jī)型號(hào)為YTS315M2-6，功率160kw,鋼絲繩規(guī)格型號(hào)為3×7+FC-20;采區(qū)提升運(yùn)輸設(shè)備：絞車(chē)型號(hào)為JTPB-1.2×1.2P型，配75KW電動(dòng)機(jī)；斜井“一坡三檔”裝置、信號(hào)、躲避硐齊全。

礦井采用斜井開(kāi)拓方式，目前作業(yè)點(diǎn)為二采區(qū)軌道上山、二采區(qū)回風(fēng)平巷2個(gè)掘進(jìn)工作面。

本次事故發(fā)生在二級(jí)軌道下山。

二、事故發(fā)生、救援經(jīng)過(guò)

2019年7月23日凌晨4點(diǎn)半左右，二采區(qū)回風(fēng)平巷反打巷掘進(jìn)工人方家敏，林金有兩人下班。當(dāng)2人一起走到二采區(qū)運(yùn)輸巷口時(shí)，方家敏說(shuō)反正在井底要等人車(chē)，休息一會(huì)再走，林金有就說(shuō)你休息一會(huì)，你的飯盒我?guī)湍銕У骄住Ａ纸鹩锌吹杰壍老律叫腥司G燈亮起，于是打電話給絞車(chē)司機(jī)說(shuō)先不要放車(chē)，等他到二平臺(tái)后再放車(chē)，然后林金有就一個(gè)人先上主井底了。

約5點(diǎn)30分左右，李家美經(jīng)過(guò)三平(1103聯(lián)絡(luò)巷)車(chē)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有重車(chē)，但未發(fā)現(xiàn)有掛鉤工，于是幫忙打鈴3聲(放車(chē)信號(hào))，然后去檢查重車(chē)鏈環(huán)是否掛好，當(dāng)時(shí)鋼絲繩是松的，絞車(chē)司機(jī)黃啟光沒(méi)有操作。此時(shí)在二平車(chē)場(chǎng)(1102聯(lián)絡(luò)巷)的掛鉤工郁學(xué)富知道三平車(chē)場(chǎng)需要空車(chē)換重車(chē)，于是郁學(xué)富開(kāi)始掛空車(chē)，5點(diǎn)35分左右，郁學(xué)富掛好6輛空車(chē)，未加裝保險(xiǎn)繩，然后打2聲鈴(提車(chē)鈴)，黃啟光聽(tīng)到后開(kāi)始提升空車(chē)。提升了約20多米，李家美打3聲鈴，于是黃啟光往下放空車(chē)。

空車(chē)大約下放150m時(shí)，因礦車(chē)跳軌，造成6輛礦車(chē)中的第3輛脫銷(xiāo)飛車(chē)。擅自沿二級(jí)軌道下山行走的方家敏，被其中1輛礦車(chē)的車(chē)架撞到壓住，致使方家敏左右腿、右臂、頭部多處受傷。李家美聽(tīng)見(jiàn)響聲趕緊跑到巷口查看，見(jiàn)到礦車(chē)車(chē)架翻倒壓在方家敏小腿上，車(chē)斗已經(jīng)與車(chē)架脫離，翻落在距車(chē)架十多米外的1103巷口上邊幫處。李家美掀開(kāi)礦車(chē)架后，交待方家敏原地不動(dòng)，立即打電話到調(diào)度室匯報(bào)。絞車(chē)司機(jī)黃啟光也感覺(jué)到鋼絲繩異常，趕緊停車(chē)，并打電話給郁學(xué)富讓他沿二級(jí)軌道下山往下查看礦車(chē)情況。

調(diào)度員吳學(xué)群接到李家美電話后，趕緊報(bào)告礦長(zhǎng)徐開(kāi)軍，接著礦長(zhǎng)通知井下帶班礦長(zhǎng)曾祥元組織人員進(jìn)行施救。約十分鐘后，曾祥元、魏大祥、郁學(xué)富先后趕到，曾祥元用礦燈燈帶在方家敏的左大腿下段捆扎止血，6：20分左右，4人合作用礦車(chē)把方家敏送到井口，等候在井口的醫(yī)生給傷者進(jìn)行包扎后，抬上救護(hù)車(chē)送至羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院救治。方家敏于11時(shí)左右因搶救無(wú)效死亡。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘察與調(diào)查取證

(一)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況。

本次事故地點(diǎn)發(fā)生在井下二級(jí)軌道下山中部1103車(chē)場(chǎng)巷口往上約16米處，二級(jí)軌道下山長(zhǎng)460m，坡度傾角15o。

勘察發(fā)現(xiàn)，事故地點(diǎn)巷道完好，巷道高2700mm，寬2700mm，巷道左側(cè)(下山方向)的地面有一條長(zhǎng)約20cm、寬約1cm的血流痕跡，事故點(diǎn)附近軌道未見(jiàn)損壞痕跡，鋼軌距巷道邊幫約80cm。

沿二級(jí)軌道下山巷道往下：

距事故地點(diǎn)約8m是1103聯(lián)絡(luò)巷(三平車(chē)場(chǎng))巷口道岔，道岔邊地面上有1輛無(wú)車(chē)架的車(chē)斗，車(chē)斗前方約1.5m處的軌道上有1輛礦車(chē)，該礦車(chē)架角鐵變形嚴(yán)重，車(chē)輪子已脫軌。下山巷道的另一側(cè)邊幫設(shè)置的直立防塵支管已經(jīng)斷開(kāi)，巷道頂板有非常明顯的水噴痕跡，上方掛有一塊被水噴臟的白板，白板上有2行紅色的字“行車(chē)不行人，行人不行車(chē)”。

距事故地點(diǎn)往下約10m處的巷道頂板下，掛著一個(gè)“正在行車(chē)，嚴(yán)禁行人”聲光報(bào)警器；16m處有一個(gè)擋車(chē)欄座架；19m處有一被撞脫擋車(chē)欄；22m處有1輛橫置且嚴(yán)重變形的礦車(chē)架；31m處有1輛傾斜且變形的礦車(chē)架；36m、40.5m處分別散落著兩個(gè)礦車(chē)車(chē)斗。

沿二級(jí)軌道下山巷道往上：距事故地點(diǎn)約30m處的地面上有一根約10m長(zhǎng)的鋼絲繩，鋼絲繩兩端做有金屬扣。

勘察情況詳見(jiàn)事故示意圖。

(二)調(diào)查取證情況。

1.事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡。死者：方家敏，男，54歲，湖北省遠(yuǎn)安縣人，身份證號(hào)：422725196412063714。北崖煤礦從業(yè)人員培訓(xùn)檔案顯示其于2006年2月至2015年2月年在貴州平壩縣樂(lè)平大源煤礦做掘進(jìn)工，2019年3月24至2019年4月1日在北崖煤礦接受72學(xué)時(shí)的崗前培訓(xùn)及4學(xué)時(shí)的職業(yè)培訓(xùn)。

2.事故當(dāng)班掛鉤工操作情況：本次事故點(diǎn)為傾斜井巷運(yùn)輸，當(dāng)次掛鉤工掛鉤時(shí)未加裝保險(xiǎn)繩。

3.北崖煤礦于2019年3月16日出臺(tái)了《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》，規(guī)定行人不能走二級(jí)軌道下山。

4.羅城仫佬族自治縣公安局的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)記錄方家敏左小腿上段粉碎性骨折，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、脛前靜脈、脛后靜脈及脛神經(jīng)完全斷裂，小腿后群肌肉大部分?jǐn)嗔?。方家敏在羅城仫佬族自治縣人民醫(yī)院的病歷資料記載，在搶救其的床單上淤血量約4000ml。

四、事故類(lèi)型分析：本次事故地點(diǎn)為二級(jí)軌道下山，距1103運(yùn)輸巷口10m處。依據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和現(xiàn)場(chǎng)人員陳述，結(jié)合法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)等相關(guān)證明描述，死者受傷搶救無(wú)效死亡情況與二級(jí)軌道下山的事故現(xiàn)場(chǎng)情況相符，本次事故類(lèi)別為：運(yùn)輸事故。

五、事故原因分析及事故性質(zhì)

(一)直接原因

方家敏擅自違章進(jìn)入二級(jí)軌道下山行走，被正在該巷串車(chē)的3輛脫銷(xiāo)飛車(chē)中的1輛車(chē)架撞到壓住，受傷致死。

(二)間接原因

1.北崖煤礦員工未按安全技術(shù)操作規(guī)程操作，違章作業(yè)。當(dāng)班員工郁學(xué)富未按照北崖煤礦《斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術(shù)操作規(guī)程》及《煤礦安全規(guī)程》四百一十六條第(六)項(xiàng)的規(guī)定，下放6輛礦車(chē)未加裝保險(xiǎn)繩，造成跳軌、脫銷(xiāo)的3輛礦車(chē)飛車(chē)，造成事故。

2. 北崖煤礦員工違反行人管理規(guī)定。《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》：從2019年3月17日早班起，入井人員不能在主下山中行走，并明確了具體的上下班路線，違者按嚴(yán)重三違處罰。方家敏違反上述規(guī)定，違章走二級(jí)軌道下山下班，且自保意識(shí)差，未先打電話通知絞車(chē)司機(jī)，被脫銷(xiāo)飛車(chē)撞倒受傷致死，造成事故。

3.北崖煤礦對(duì)二級(jí)軌道下山行人管理不嚴(yán)格。北崖煤礦于2019年3月16日出臺(tái)《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》，明確上下班行人路線，上下班不能走主下山。但實(shí)際上，仍有職工上下班行走主下山斜巷。

4.北崖煤礦安排的掛鉤工人員不足。北崖煤礦《單、雙筒絞車(chē)掛鉤操作規(guī)程》規(guī)定：“中、下平臺(tái)摘掛鉤時(shí)，要由兩人操作，一人摘掛連環(huán)鉤，一人摘掛副繩?！?a class="insidelink" target="_blank" title="事故管理 煤礦事故">事故二平臺(tái)只有郁學(xué)富1名掛鉤工，致使其只掛連環(huán)鉤，未記得掛副繩，造成本次事故的發(fā)生。

5.北崖煤礦對(duì)員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)不夠。按《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》規(guī)定，行人不能走主下山；《煤礦安全規(guī)程》四百一十六條第(六)項(xiàng)及《北崖煤礦斜井(斜巷)把掛鉤工安全技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定，串車(chē)提升要加裝保險(xiǎn)繩。由于教育培訓(xùn)不夠，致使多個(gè)違章行為同時(shí)出現(xiàn)，造成本次事故的發(fā)生。

(三)事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故的性質(zhì)是一起責(zé)任事故。

六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

(一)方家敏，北崖煤礦采掘工。安全意識(shí)差，《北崖煤礦主下山行人管理規(guī)定》規(guī)定擅自走二級(jí)軌道下山下班，自保意識(shí)差，且未先打電話通知絞車(chē)司機(jī)；在二級(jí)軌道下山紅燈亮起且聲光報(bào)警響起時(shí)，未及時(shí)躲避，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于責(zé)任追究。

(二)郁學(xué)富，北崖煤礦掛鉤工。安全意識(shí)差，不按安全技術(shù)操作規(guī)程操作，違章作業(yè)，給礦車(chē)掛鉤時(shí)未按規(guī)定加裝保險(xiǎn)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款伍仟元人民幣(￥5000.00)的行政處罰。

(三)牙韓專(zhuān)，北崖煤礦分管機(jī)電、運(yùn)輸安全管理的副礦長(zhǎng)。分管全礦的機(jī)電、運(yùn)輸安全管理，未按規(guī)定給各平臺(tái)安排2名掛鉤工作人員，對(duì)串車(chē)提升未掛副繩等隱患檢查、排查不到位，致使當(dāng)班二平掛鉤工郁學(xué)富獨(dú)自1人從事掛鉤工作、違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(四)曾祥元，北崖煤礦安全副礦長(zhǎng)。分管全礦的安全管理、安全督查、工人培訓(xùn)工作，未按規(guī)定開(kāi)展工人培訓(xùn)工作，致使方家敏擅自闖紅燈在二級(jí)軌道下山行走、郁學(xué)富掛鉤串車(chē)提升時(shí)未加裝保險(xiǎn)繩；隱患排查不到位，今年來(lái)未排查有串車(chē)提升不加裝保險(xiǎn)繩的隱患，事故當(dāng)班也未排查出該隱患，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(原國(guó)家安全監(jiān)管總局令第77號(hào))第四十五條的規(guī)定，建議由廣西煤礦安全監(jiān)察局給予罰款玖仟元人民幣(￥9000.00)的行政處罰。

(五)徐開(kāi)軍，北崖煤礦礦長(zhǎng)。負(fù)責(zé)礦井的全面管理工作，未有效履行