黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井“9.22”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井“9.22”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2012年9月22日4時(shí)15分，黑龍江省友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井發(fā)生一起重大火災(zāi)事故，死亡12人，直接經(jīng)濟(jì)損失2516萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，礦主隱瞞不報(bào)。雙鴨山市煤炭生產(chǎn)安全管理局接到群眾舉報(bào)后，立即責(zé)成友誼縣政府進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)事故后并逐級(jí)進(jìn)行了報(bào)告。接到事故報(bào)告后，國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，總局局長(zhǎng)楊棟梁，總局副局長(zhǎng)、國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)付建華同志分別做出指示，并派國(guó)家煤礦安全監(jiān)察局副局長(zhǎng)兼總工程師王樹(shù)鶴率工作組趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。黑龍江省委、省政府主要領(lǐng)導(dǎo)極為重視，省委書記吉炳軒、省長(zhǎng)王憲魁分別做出重要批示。9月23日，省長(zhǎng)王憲魁、副省長(zhǎng)張建星率領(lǐng)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)搶險(xiǎn)救援、善后處理和事故調(diào)查工作做出安排和部署。
10月15日，依法成立了以黑龍江煤礦安全監(jiān)察局局長(zhǎng)常天明為組長(zhǎng)，黑龍江煤礦安全監(jiān)察局、黑龍江省煤炭生產(chǎn)安全管理局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會(huì)、省國(guó)土資源廳和雙鴨山市政府及相關(guān)部門參加的事故調(diào)查組，邀請(qǐng)黑龍江省及雙鴨山市檢察機(jī)關(guān)派員參加。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱有關(guān)資料、詢問(wèn)當(dāng)事人、分析論證，查清了事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、類別、直接經(jīng)濟(jì)損失和原因，查清了事故瞞報(bào)過(guò)程，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故單位、責(zé)任人員的處理建議及防范措施。現(xiàn)報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)礦井概況
友誼縣龍山鎮(zhèn)煤礦十井位于雙鴨山市友誼縣龍山鎮(zhèn)，于1996年建井，1997年投產(chǎn)，屬私營(yíng)企業(yè)，該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為6萬(wàn)噸 /年。 2004年原礦主朱啟山將該礦產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給李明星、高雁海二人，2005年該礦法定代表人變更為李明星，目前為股份制經(jīng)營(yíng)(股東李廣君持股50%、李明星持股21%、高雁海持股21%、鐘濤持股8%)。全礦職工240多人，實(shí)行2班作業(yè)制。
2007年核定生產(chǎn)能力為5萬(wàn)噸/年。批準(zhǔn)開(kāi)采煤層11#、12#、13#三個(gè)煤層，開(kāi)采深度由+135米至+85米標(biāo)高，截止2011年底保有資源儲(chǔ)量35.83萬(wàn)噸?，F(xiàn)開(kāi)采11#、12#層，經(jīng)鑒定11#、12#煤層不易自燃，煤塵具有爆炸性，瓦斯礦井。該礦為片盤斜井開(kāi)拓，主井斜長(zhǎng)200米，坡度15度，副井斜長(zhǎng)130米，坡度28度，單鉤串車提升，主提升絞車型號(hào)JT1600-150KW。中央并列抽出式通風(fēng)，主備扇型號(hào)為FBCZN010/22，礦井總?cè)腼L(fēng)量850立方米/分,總排風(fēng)量980立方米/分。礦井采用雙回路供電系統(tǒng)，主電源為雙鴨山農(nóng)場(chǎng)二十九團(tuán)變電所線路，備用電源為友誼農(nóng)場(chǎng)八分廠變電所線路供電。監(jiān)控系統(tǒng)型號(hào)為KJ19N型，地面有LQB10/8型螺桿壓風(fēng)機(jī)兩臺(tái)，其中一臺(tái)為備用。暖風(fēng)爐型號(hào)為WS-60型。礦井水文地質(zhì)類型簡(jiǎn)單，正常涌水量為2-3立方米/小時(shí)，最大涌水量為5立方米/小時(shí)，采用一段集中排水，井下水倉(cāng)容積為180立方米，配備型號(hào)為3DA8×7的2臺(tái)水泵，排水管路為4寸無(wú)縫鋼管(雙排管路排水)。地面設(shè)有200立方米容量的靜壓水池，消防管路鋪設(shè)在井下一片車場(chǎng)以上。
該礦證照情況：
采礦許可證號(hào)C230002010111120083268，有效期自2012年9月3日至2015年9月21日。
安全生產(chǎn)許可證號(hào)：黑MK安許證字【2005】3207Y2，有效期由2011年3月21日至2014年3月20日。
煤炭生產(chǎn)許可證號(hào)：202305229004，有效期由2011年5月16日至2013年12月31日。
營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào):230000100050668,發(fā)證時(shí)間2011年8月8日。
該礦主要管理人員備案登記(持證)：礦長(zhǎng)姜保東、生產(chǎn)礦長(zhǎng)鐘濤、機(jī)電礦長(zhǎng)楊宋江、安全礦長(zhǎng)高雁海，技術(shù)礦長(zhǎng)黃明秀。發(fā)生事故時(shí)，該礦實(shí)際主要管理人員：礦長(zhǎng)、技術(shù)礦長(zhǎng)鐘濤，生產(chǎn)礦長(zhǎng)王殿同、丁文祥，安全礦長(zhǎng)劉景山，通風(fēng)礦長(zhǎng)黃明秀，無(wú)機(jī)電礦長(zhǎng)。
該礦井下作業(yè)地點(diǎn)3個(gè)，分別為一片11#層右翼采煤工作面、一片11#層左翼掘進(jìn)工作面、一片12#層石門掘進(jìn)工作面。采煤方法為走向長(zhǎng)壁后退式，頂板管理為全部垮落式，支護(hù)為單體液壓，落煤方式為爆破落煤，運(yùn)輸方法為工作面采用自滑，平巷采用人力推礦車運(yùn)輸方式，掘進(jìn)工作面支護(hù)為錨桿支護(hù)和鋼棚支護(hù)。事故發(fā)生時(shí)，上述三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)均未生產(chǎn)。
(二)礦井違法生產(chǎn)情況
該礦深部井界標(biāo)高批準(zhǔn)為+85米。該礦私自違法進(jìn)行主井下延(在+112米標(biāo)高處打設(shè)密閉逃避監(jiān)管人員檢查)，至-12米標(biāo)高處，越界開(kāi)掘左四片車場(chǎng)，通過(guò)石門聯(lián)通龍煤集團(tuán)雙鴨山分公司七星煤礦已報(bào)廢的五采區(qū)，非法盜采4#、5#、6#、7#、8#煤層，該區(qū)域采用11KW局扇正壓供風(fēng)，由七星煤礦采空區(qū)回風(fēng)；至-75米標(biāo)高處，越界開(kāi)掘右七片車場(chǎng)，通過(guò)暗斜井二段、三段軌道上山進(jìn)入龍煤集團(tuán)雙鴨山分公司七星煤礦礦界，非法盜采13#、14#、15#煤層，該區(qū)域通過(guò)鄰近的興旺煤礦采空區(qū)入風(fēng)，由本礦采空區(qū)回風(fēng)。
事故發(fā)生時(shí)，越界區(qū)域當(dāng)班七片有兩個(gè)作業(yè)地點(diǎn)生產(chǎn)，四片有三個(gè)作業(yè)地點(diǎn)生產(chǎn)，事故發(fā)生在右七片15#層-140運(yùn)輸平巷石門處，波及15#層-140運(yùn)輸平巷以下區(qū)域。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、事故救援情況和事故類別
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。
9月21日夜班，該礦生產(chǎn)班組有四片楊亞斌、王連昌、唐慶安3個(gè)班組，七片崔寶才、姜永泰兩個(gè)班組，當(dāng)班帶班領(lǐng)導(dǎo)為生產(chǎn)礦長(zhǎng)丁文祥(當(dāng)班未入井)。19時(shí)，安全礦長(zhǎng)劉景山、生產(chǎn)礦長(zhǎng)丁文祥開(kāi)完班前會(huì)，當(dāng)班共49人入井((其中四片楊亞斌班組4人、王連昌班組5人、唐慶安班組3人、劉國(guó)鋒班組5人、四片輔助工11人，七片崔寶才班組5人(其中潘喜伍、馮金雙未經(jīng)考勤入井)、姜永泰班組5人、七片輔助工7人，值班井長(zhǎng)張德友、孫友2人，瓦檢員1人，電工1人)。4時(shí)15分左右，在-140運(yùn)輸平巷中距機(jī)電硐室20多米處休息的潘喜伍聽(tīng)到靠機(jī)電硐室側(cè)“砰砰”兩聲響后，看見(jiàn)15#層-140運(yùn)輸平巷石門口處落地的電纜發(fā)出火光，潘喜伍立即到三段告訴崔寶才等人電纜著火了，同時(shí)，喊三段絞車司機(jī)李永才。李永才下到三段上部車場(chǎng)岔口處時(shí)，濃煙已經(jīng)很大，李永才等4人就往三段下部跑。潘喜伍向相反方向順著平巷摸著鐵道爬出了火區(qū)。十分鐘后，潘喜伍聽(tīng)見(jiàn)火區(qū)里有動(dòng)靜，于是就喊“趴地上往出爬，上面煙很大”，一兩分鐘后蹬鉤工秦漢標(biāo)、楊月明2人也爬了出來(lái)。潘喜伍等3人到二段井底車場(chǎng)，讓二段蹬鉤工陳偉祥趕緊往地面打電話報(bào)告，但電話斷電無(wú)信號(hào)，隨后陳偉祥、秦漢標(biāo)、楊月明3人升井報(bào)告事故。而潘喜伍則在石門聯(lián)絡(luò)巷用安全帽盛水對(duì)著火處進(jìn)行滅火，但澆了幾次沒(méi)起作用，潘喜伍又找到二段絞車司機(jī)張建柱并和他一起拿著滅火器到著火區(qū)滅火，因煙太大，溫度高，滅火未見(jiàn)效果。至22日6時(shí)左右當(dāng)班入井人員有37人安全升井，有 12人被困井下。
(二)事故救援情況
煤礦企業(yè)自救情況： 9月22日5時(shí)30分左右，礦長(zhǎng)鐘濤接到陳偉祥報(bào)告后，立即組織人員進(jìn)行救援，6時(shí)20分左右，先后組織3批20多人帶著自救器、滅火器到達(dá)著火地點(diǎn)，參與滅火救援。由于火勢(shì)較大，用滅火器沒(méi)有撲滅石門聯(lián)絡(luò)巷處的明火，通風(fēng)礦長(zhǎng)黃明秀指揮救援人員接水管從6片水倉(cāng)取水用水進(jìn)行滅火。11時(shí)左右，由于著火處頂板冒落片幫，堵塞通往三段通道，救援人員采取邊清理冒落巖石邊打支護(hù)的辦法，進(jìn)行救援。至政府開(kāi)展救援工作時(shí)，三段上部車場(chǎng)運(yùn)輸平巷靠三段一側(cè)火仍未撲滅。
政府組織救援情況：
接到事故核實(shí)報(bào)告后，雙鴨山市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)立即帶領(lǐng)市、縣相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了搶險(xiǎn)救援指揮部，啟動(dòng)了事故搶險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，緊急調(diào)動(dòng)搶險(xiǎn)救援設(shè)備設(shè)施，迅速組織人員開(kāi)展搶險(xiǎn)救援工作。救援指揮部在國(guó)家和省有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下，堅(jiān)持“多管齊下、多措并舉、科學(xué)施救、同時(shí)展開(kāi)”的原則，認(rèn)真研究并先后制定了九個(gè)救援方案(一是直接處理火區(qū)；二是在火區(qū)上方煤柱里施工第二條生命通道；三是向?yàn)?zāi)區(qū)輸入足夠的新鮮風(fēng)流；四是在二段絞車道中部施工全煤下山與三段絞車房實(shí)施對(duì)透，打通新的生命通道；五是地面打鉆給養(yǎng)；六是在該礦相鄰礦井興旺煤礦11#層打設(shè)救援通道；七是沿該礦相鄰礦井龍山煤礦13#、15#層空區(qū)探查，尋找災(zāi)區(qū)最近連接巷道；八是在龍山煤礦可通往災(zāi)區(qū)的16#層巷道施工全巖上山形成新的救援通道；九是在興旺煤礦與龍山十井同一煤層的七片外部14#層平巷向龍山十井14#層平巷施工下山通道。)，并相繼組織實(shí)施；并聘請(qǐng)省內(nèi)各地有關(guān)專家組成專家組現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，指揮部共組織雞西、七臺(tái)河、鶴崗、雙鴨山等地5支專業(yè)救援隊(duì)伍 275人，深入井下?lián)岆U(xiǎn)救援共39批次、532人次。組織煤礦搶險(xiǎn)工作人員68批次、589人次。共向?yàn)?zāi)區(qū)注入液態(tài)氮30噸，二氧化碳 216噸。由于火區(qū)高溫、一氧控制困難，加之礦井未能提供火災(zāi)地點(diǎn)地質(zhì)資料，前七套方案均未能成功，10月2日，第八套方案施工巷道終于貫通，10月9日，火區(qū)地點(diǎn)溫度、煙氣、一氧化碳得到控制，救護(hù)隊(duì)員進(jìn)入火區(qū)搜救，發(fā)現(xiàn)12名礦工(右11片14層平巷與石門交叉口處一人；右11片13層平巷與石門交叉口處1人；右11片13層平巷9人；三道風(fēng)簾后1人)已經(jīng)遇難，并于23時(shí)將遇難人員全部升井，至此救援結(jié)束。
三、事故瞞報(bào)情況
9月22日5時(shí)30分左右，礦長(zhǎng)鐘濤接到陳偉祥報(bào)告后，安排于德江給股東李廣君、李明星、高雁海打電話匯報(bào)著火情況，同時(shí)給在外地辦私事的駐礦員周文武打電話說(shuō)礦上出點(diǎn)事，但沒(méi)說(shuō)發(fā)生火災(zāi)事故。6時(shí)左右周文武把這一情況告訴同他在一起的縣煤炭局副局長(zhǎng)楊富坤。周文武大約16時(shí)左右到煤礦，并向已回家的楊富坤匯報(bào)井下著火，有十多人被困情況，楊富坤始終未向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門匯報(bào)事故。23日7時(shí)左右，礦工家屬要求煤礦向有關(guān)部門報(bào)告事故，請(qǐng)礦山救護(hù)隊(duì)救援，礦主告訴礦工家屬，再有幾個(gè)小時(shí)人就能救上來(lái)。23日7時(shí)30分雙鴨山市煤炭生產(chǎn)安全管理局局長(zhǎng)王舉接到礦工家屬舉報(bào)后，立即責(zé)成友誼縣政府進(jìn)行核實(shí)，經(jīng)友誼縣政府派人現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，確認(rèn)該礦發(fā)生了事故，并逐級(jí)進(jìn)行了報(bào)告。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因。
15#層-140運(yùn)輸平巷石門口處變壓器至饋電開(kāi)關(guān)之間低壓橡套電纜被冒落的巖石砸傷，絕緣損壞，造成相間短路，電纜著火，引燃周邊可燃物及煤壁，導(dǎo)致火災(zāi)事故發(fā)生、人員中毒窒息死亡。
(二)間接原因。
1、煤礦企業(yè)無(wú)視國(guó)家法律法規(guī)，越界開(kāi)采。該礦礦主和煤礦管理人員組織有關(guān)人員提供假圖紙、打設(shè)假密閉，隱瞞越界開(kāi)采行為，逃避監(jiān)管，超層越界非法盜采煤炭資源。
2、煤礦企業(yè)主體責(zé)任不落實(shí)，違法違規(guī)組織生產(chǎn)。一是該礦礦主漠視生命，組織工人冒險(xiǎn)作業(yè)，領(lǐng)導(dǎo)帶班未入井；二是利用煤礦合法開(kāi)工手續(xù)，騙取火工品用于非法生產(chǎn)。三是煤礦拒不執(zhí)行監(jiān)管部門的停產(chǎn)整改指令，在采礦證已過(guò)期，監(jiān)管部門要求停產(chǎn)的情況下違法組織生產(chǎn)。四是煤礦管理人員“人、證、崗”不符。
3、事故發(fā)生后，煤礦企業(yè)隱瞞事故，個(gè)別監(jiān)管人員知情不報(bào)，使災(zāi)區(qū)火情沒(méi)有及時(shí)有效得到控制，貽誤了事故搶險(xiǎn)救援時(shí)機(jī)。
4、安全監(jiān)管部門日常監(jiān)督管理工作不到位。一是縣駐礦安全監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)該礦非法施工隱蔽工程和違規(guī)生產(chǎn)行為，卻不制止、不匯報(bào)；二是縣煤礦安全執(zhí)法監(jiān)督大隊(duì)在對(duì)龍山鎮(zhèn)煤礦十井日常檢查時(shí)，對(duì)該礦長(zhǎng)期超層越界非法生產(chǎn)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；三是縣煤管局對(duì)該礦執(zhí)行《作業(yè)規(guī)程》情況，沒(méi)有及時(shí)督促該礦按照工程計(jì)劃組織施工，導(dǎo)致該礦長(zhǎng)期在合法工程的掩護(hù)下非法生產(chǎn)；四是市煤礦監(jiān)察支隊(duì)對(duì)縣煤管局駐龍山鎮(zhèn)煤礦十井安全監(jiān)管員工作失職、縣煤礦安全檢查大隊(duì)監(jiān)管人員工作不負(fù)責(zé)任情況失察。
5、縣國(guó)土部門在該礦采礦許可證到期后沒(méi)有及時(shí)下達(dá)停產(chǎn)指令，也未告知有關(guān)部門。
6、縣政府打非治違工作不認(rèn)真。一是對(duì)該礦長(zhǎng)期超層越界非法盜采煤炭資源行為失察。二是在雙鴨山市開(kāi)展“三百”活動(dòng)期間，縣政府派駐煤礦實(shí)施保安行動(dòng)的干部，沒(méi)有嚴(yán)格履行職責(zé)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止駐礦監(jiān)督員擅自脫崗情況和該礦違反停產(chǎn)指令違法生產(chǎn)行為。
(三)事故性質(zhì)：責(zé)任