2017年12月8日10時30分，郴州市永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦(簡稱：株山沖煤礦)發(fā)生瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經濟損失452.28萬元。

依據《安全生產法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規(guī)，湖南煤礦安全監(jiān)察局會同郴州市人民政府組成了事故調查組。事故調查組由湖南煤礦安全監(jiān)察局、郴州市人民政府、郴州監(jiān)察分局、郴州市監(jiān)察局、安監(jiān)局、公安局、總工會和永興縣人民政府派人組成，并邀請郴州市人民檢察院派員參加了事故調查工作。同時聘請有關專家進行了事故技術鑒定。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”的要求，經過現場勘察，調查取證，查閱資料，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，查明了事故謊報遲報情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、事故單位基本情況

(一)株山沖煤礦概況。株山沖煤礦位于郴州市永興縣塘門口街道境內。原設計生產能力2萬t/a，2010年開始技術改造， 2014年技改完成并通過驗收，改造后生產能力為6萬t/a，2017年已批復“6改9”環(huán)節(jié)(機械化)改造。

株山沖煤礦證照齊全有效。法定代表人及董事長為劉儉廷。礦長劉文軍，總工程師李發(fā)青，安全副礦長許孔之，生產副礦長文永紅，機電副礦長陳志文，地面副礦長許孔榮。

株山沖煤礦現有職工120人，采用“三·八”作業(yè)制，即早班(8時至16時)、中班(16時至24時)，晚班(次日0時至8時)。

(二)礦井開采情況。本礦井田內共有煤層3層，其中可采煤層為1、2煤層，5煤層不可采。煤質為中高灰份、低硫、低磷、特低熱值煙煤。

1煤層：傾角300，平均1.2m，局部可采煤層。

2煤層：傾角300，平均1.3m，大部分可采煤層。

礦井采用斜井開拓方式，兩級提升，井筒數目為3個，即主斜井、風井和副斜井。現有兩個水平，第一水平-27m，第二水平-60m。事故前，-60m水平采掘地點有-60m煤上山，2211回采工作面；-27m水平有二石門探煤上山，1111工作面切眼。采煤方法采用走向長壁采煤法，全部陷落法管理頂板。

礦井采用中央并列式通風，機械抽出式通風方法。主斜井、副斜井進風，風井回風。總進風1065m3/min,總回風1107m3/min。

株山沖煤礦屬低瓦斯礦井。2017年10月郴州市煤礦設計院對該礦進行瓦斯等級鑒定，絕對瓦斯涌出量為0.71m3/min，相對瓦斯涌出量為7.00m3/t，相對二氧化碳涌出量為8.97m3/t；煤塵無爆炸危險性，開采煤層屬不易自燃煤層。

礦井采用雙回路供電。裝備了安全監(jiān)控、人員位置監(jiān)測、緊急避險、壓風自救、供水施救和通訊聯絡六大系統(tǒng)。

(三)煤礦火工品管理。2017年11月1日，株山沖煤礦啟動復產復工整改，按批準的整改方案向公安部門提出了《關于限供株山沖煤礦火工品的函》，相關部門聯合審查同意。株山沖煤礦購買后存煤礦地面炸藥庫，每班由爆破員、值班長領取放在-27m、-60m水平的炸藥、雷管箱內，用于-27m、-60m水平工作面作業(yè)。井下無炸藥庫，炸藥箱隨意存放在巷道中，井下各爆破地點領取炸藥雷管無記錄,未嚴格按爆炸物品領退制度進行退庫登記。

(四)復工復產情況。2017年10月6日，永興縣貴祥煤業(yè)有限公司灘洞二煤礦瓦斯燃燒事故后，永興縣人民政府對全縣煤礦實行停產整頓。2017年10月30日，永興縣安全生產委員會辦公室下發(fā)了《永興縣“兩節(jié)一會”后煤礦復工復產工作方案》(永安辦發(fā)〔2017〕65號)， 2017年11月22日，永興縣安監(jiān)局對該礦組織了復產驗收，在事故前煤礦尚未取得復產通知書,但11月1日至12月8日，違規(guī)組織生產實際出煤量達5788t,事故當班全礦36人下井作業(yè)，人員監(jiān)控系統(tǒng)顯示全礦下井18人，《煤礦入井人員檢身及出井人員清點記錄表》全礦下井只有11人，與當班下井人數不符。

(五)事故地點概況。事故發(fā)生在-27m水平1111工作面切眼。

1.1111工作面基本情況。1111工作面位于11采區(qū)上段，北以-27m主石門為界(1112工作面已采)，南至礦井邊界，上至+57m水平(已采)，下至-27m標高，工作面走向南北向，傾向東；走向長550m，斜長120m,開采1煤層；煤層傾角18°～45°,平均傾角30°,煤層厚度1.2m。該工作面分成上下二段開采，上段+57m至±0m,下段±0m至-27m,工作面儲量約10.7wt。

2017年1月10日編制了工作面掘進作業(yè)規(guī)程，該工作面巷道工程包括-27m水平一、二石門、-27m南沿煤巷、±0m沿煤平巷、切眼(每80m布置一條，至+57m標高)。本作業(yè)規(guī)程于1月11日組織審批，礦長、生產、安全、機電副礦長、總工程師、駐礦安監(jiān)員、機電隊長、采煤隊長審查簽字，并組織了學習。

該《掘進作業(yè)規(guī)程》要求：放炮距離直線巷道不少于150m,轉彎巷道不小于100m；并按放炮距離要求掛牌管理，嚴格執(zhí)行“三人連鎖”放炮制度；當班未使用完的炸藥、雷管應及時辦理退庫手續(xù)，不得轉交下班和丟失。

2017年4月，礦井編制了《永興縣恒昌工貿有限公司株山沖煤礦機械化改造設計》，永興縣安全生產監(jiān)督管理局以永安監(jiān)〔2017〕13號文進行了批復，同意1111工作面改造為機采工作面。

1111工作面切眼于2017年11月10日開始施工，至11月13日已掘進12m，因掘進過程中煤層不穩(wěn)定變薄，停掘向北掘探煤巷做補充切眼，總工程師李發(fā)青決定掘北一、北二探煤巷；生產副礦長文永紅決定掘進南翼兩個探煤巷。11月14日至12月7日晚班止，1111工作面切眼掘進36.4m,南一、北一探巷各18m，南二、北二探巷各8m。切眼、南一探巷、北一探巷、北二探巷迎頭均出現煤厚變薄或頂板下插現象。12月7日晚班，南一探巷掘進發(fā)現當頭煤層變薄，僅0.8m。 12月8日早班生產副礦長決定掘進工作面更改至南二探巷。

2.工藝與支護。工作面采用爆破法掘進。設計炮眼7個，眼深0.7m,每孔裝藥2卷，分次啟爆。工作面采用木棚支護。

3.工作面通風情況。1111切眼掘進工作面由安裝在-27m水平底板運輸巷的局部通風機供風，風機型號為YBT-11, 功率11kw，風筒直徑300mm,送風距離約240m,事故前未曾測定風筒出口風量，事故勘查時實測切眼風量約30m3/min。

掘進工作面回風經切眼、-27m水平煤巷、-10m水平回風巷、±0m底板巷和通風上山，最后經風井排出至地面。

4.甲烷傳感器設置。12月3日機電副礦長陳志文安排電工鄧戍金去1111工作面切眼安裝甲烷傳感器，鄧戍金從倉庫提取2個送檢回礦的甲烷傳感器,一個安裝在距上山口10m位置，另一個安裝在-27m回風口5m位置，看到監(jiān)控分站能顯示瓦斯數據就升井了。

礦井監(jiān)控人員未掌握井下分站與地面系統(tǒng)通訊聯接技術，未設置通訊地址碼，1111工作面切眼甲烷傳感器數據未傳輸至地面監(jiān)控系統(tǒng)。

(六)安全監(jiān)督管理情況

1.永興縣安監(jiān)局。永興縣安監(jiān)局承擔全縣安全生產綜合監(jiān)督管理職責①。2017年縣安監(jiān)局下設八條安全監(jiān)管線，其中，煤礦安全執(zhí)法三組負責株山沖煤礦等10個煤礦的安全生產監(jiān)督檢查與行政執(zhí)法工作，由局副科級干部何啟學分管，有監(jiān)管人員張永、何濤、王瑞元、李雨林等4人，其中王瑞元為株山沖煤礦監(jiān)管責任人②； 2017年共對株山沖煤礦進行了11次現場檢查。其中：6月6日永興縣安監(jiān)局王瑞元、張永進礦檢查，發(fā)現-27水平電瓶車使用非防爆電器充電等10條安全隱患，當即責令煤礦立即整改到位，下達了《現場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第118號)，并下達《行政處罰告知書》(永罰告字〔2017〕13號)。

10月7日——10月31日為迎十九大保平安期間，該煤礦停產整頓，只通風排水。11月22日永興縣安監(jiān)局王瑞元、李雨林到礦進行驗收，發(fā)現-27水平內斜井地滾失靈等9條安全隱患，責令立即整改到位，下達《現場處理決定書》(永安管處字〔2017〕第172號)，并下達《處罰告知書》(永罰告字〔2017〕19號)。沒有針對煤礦的整改方案到1111工作面進行檢查，也未發(fā)現1111工作面切眼亂開門等安全隱患。

2. 塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦及煤管所。

①關于印發(fā)《永興縣委縣政府領導安全生產工作責任清單》《永興縣縣直部門安全生產責任清單》《永興縣生產經營企業(yè)安全生產主體責任清單》的通知(永辦〔2017〕23號

②永興縣安全生產監(jiān)督管理局《關于曾慧等同志職務任免和科級以下干部職工工作分工分組安排的通知》(永安監(jiān)〔2017〕49號)

塘門口街道籌備辦對株山沖煤礦實行屬地管理③。塘門口街道籌備辦臨時黨工委書記、主任劉勇，負責塘門口街道籌備辦及臨時黨工委全面工作。臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽，為煤礦、食品藥品、煙花爆竹等安全領域分管責任人。煤管所負責塘門口街道籌備辦煤礦的安全生產，煤管所所長曹平剛④，何外平為塘門口街道籌備辦煤管所駐株山沖煤礦安監(jiān)員。臨時黨工委黨委委員、組織委員彭紹兵為株山沖煤礦駐礦領導，其主要職責：一是協(xié)調解決現場盯守人員無法處理的事情，聽取盯守人員情況匯報；二是監(jiān)督現場盯守人員是否到崗到位，是否落實盯守職責；三隨機巡查，檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產到位。駐礦盯守人員履行駐礦盯守職責：⑴檢查煤礦是否按規(guī)定停工停產。⑵如實報告煤礦當天的生產經營情況：①每班下井人員；②每班出煤斗數；③當天煤炭銷售量。

2017年11月1日起，由安監(jiān)員何外平負責駐礦盯守，彭紹兵為駐礦干部?！队琅d縣塘門口籌備辦煤礦駐礦盯守日記》駐礦盯守帶班領導欄都是何外平代簽。何外平沒有督促煤礦認真吸取灘洞二礦“10·6”瓦斯燃燒事故教訓，沒有發(fā)現事故當班下井人數(36人)超過整改方案允許的下井作業(yè)人數(16人)，對每班出煤和銷售情況不清楚。彭紹兵未按要求每周一次24小時駐礦盯守。

③塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道辦事處籌備辦公室關于印發(fā)《塘門口街道籌備辦2017年落實領導干部安全生產“黨政同責、一崗雙責、失職追責”和“三個必須”工作責任制體系的規(guī)定》的通知(塘發(fā)〔2017〕6號)

④塘門口街道籌備辦臨時黨工委、塘門口街道籌備辦《關于調整2017年領導干部職工分工的通知》(塘發(fā)〔2017〕35號)

二、事故經過及應急處置

(一)事故發(fā)生經過。12月8日早班，礦長劉文軍組織召開了進班會，帶班礦領導為通風副總工程師、當班值班領導李文，主要工作安排是：-27m水平：1111工作面切眼4人，-27m煤掘修理3人，-27m底板巷軌道維修4人，-27m水平機電維修1人，-27m主井底、副井底排水掛鉤計2人，暗主井-27m上部車場絞車司機及掛鉤推車計3人；-60m水平：-60m主井、副井掛鉤排水計2人，三石門煤掘工作面上山4人，反一石門巷道維修5人，2211壁式工作面6人,-60m水平值班長1人。生產副礦長文永紅交待李文，1111工作面切眼作業(yè)地點由南一探巷更改至南二探巷，要先排瓦斯，然后鋪設溜槽。當班全礦36人下井作業(yè)。

8點30分左右，1111工作面切眼作業(yè)人員曹志勇等4名隨著李文進入切眼，曹志勇是小工，被安排往作業(yè)工作面送支護材料。他第一次將材料送至工作面時看到南二探煤巷已通風，大工在打炮眼；10點多鐘，曹志勇第二次將材料送至切眼下出口(斗口)時，李文說上面要放炮了。曹志勇便放下材料往外走，離斗口約20m處時,便聽到了里面的爆炸聲，并被沖倒昏迷。經調查取證，認定事故發(fā)生時間為2017年12月8日10時30分。

(二)事故報告情況

1.事故接報情況。事故發(fā)生后，株山沖煤礦負責地面全面工作并與外聯絡的地面副礦長許孔榮接到電話知曉井下發(fā)生事故，可能是瓦斯爆炸。直到12時22分，許孔榮才打電話向塘門口街道籌備處臨時黨工委委員、副主任鄺朝陽匯報：株山沖煤礦發(fā)生了瓦斯事故，有1人受傷，已經送到郴州市第一人民醫(yī)院救治，還有2人在井下作業(yè)未出井，煤礦已安排礦管理人員下井搶險，井下具體情況不明。

12時50分，井下救援的已找到4名遇難人員的尸體。

13時，趕到礦的礦長劉文軍已知井下有4名礦工遇難，地面副礦長許