2005年9月25日10時30分兗州煤業(yè)股份有限公司濟寧三號煤礦發(fā)生一起死亡事故—非責任事故案例分析

A、事故發(fā)生經過：

2005年9月25日早班，綜機工區(qū)16301工作面當班共出勤16人，副區(qū)長喬元明主持召開班前會，除4人到5304膠順撤除綜掘機外，其余12人到16301綜放工作面正常撤除支架，其中5人在工作面負責撤除，一名專職安監(jiān)員現場監(jiān)督。當班副區(qū)長劉加坡負責跟班，并負責當班的安全工作。上午10：30分，宋曉玉在168號架處理銷子，李木林、劉永瑞在168號架準備縮架，李大超去后面掩護架下拿滑輪，劉家坡準備在169#架前梁處掛導向輪鏈子時， 169#架前梁和護幫板突然下擺，將劉加坡的胸部撞傷，現場人員立即組織搶救，11：00送到三院，同時立即匯報公司調度室和安監(jiān)局。12時30分經搶救無效死亡。

B、事故原因

事故的直接原因

16301工作面是濟三煤礦第一個綜采放頂煤超長工作面。于2005年7月底回采完畢，8月5日開始撤除。由于撤除時間較長，經分析169號液壓支架出現的后腔管路滲液造成后腔無液，又恰巧前梁與170號架發(fā)生摩擦無法自然下降，造成了假支撐現象。受外力作用，前梁突然下擺，是造成事故的直接原因。

事故間接原因

1.目前在工作面撤除過程中，由于沒有有效的手段對滲液及假支撐情況進行判斷監(jiān)測，各類管路即使有濕痕，外部各類正常因素如頂板淋水、灑塵也均可造成，無法依據管路濕痕判斷滲液。

2.工作面安裝、撤除工藝非常成熟，但仍然存在認識不到位的現象。特別是沒能想到和沒能發(fā)現滲液和擠架同時發(fā)生會造成假支撐現象。

3.盡管每班都按照規(guī)程、措施堅持檢查，但對滲液和假支撐現象沒能發(fā)現，說明安全監(jiān)督檢查的全面性和細致性還不夠。

3.經濟損失：29萬元。

C、責任分析及處理

責任分析:此次事故為非責任事故。

對事故責任者的處理

1、依據濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定扣除，綜機工區(qū)所有參加安全抵押人員月度獎勵部分金額。

2、依據濟三煤發(fā)[20058]38號文規(guī)定，扣除綜機辦所有參加安全抵押人員月度獎勵部分金額。

3、依據濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海安全抵押月度獎勵部分金額。

4、依據濟三煤發(fā)[2005]69號文規(guī)定，扣除包保人員楊立、馬福財、薛傳功、魏濤、張路月度安全抵押月度獎勵部分金額。

5、依據濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除生產技術科分管人員李加喜、魏秉祥月度安全抵押獎勵部分金額。

6、依據濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除調度室分管人員徐憲玉月度安全抵押獎勵部分金額。

7、依據濟三煤發(fā)[2005]38號文規(guī)定，扣除安監(jiān)處所有管理人員月度安全抵押獎勵部分金額。

8、依據濟三煤字[2005]38號文規(guī)定，扣除企管科井下安全督察分管領導黃新海月度安全抵押獎勵部分金額;依據濟三煤字[2005]42號文規(guī)定扣除季度安全抵押獎勵部分金額。

9、依據濟三煤字[2005]42號文規(guī)定，扣除綜機工區(qū)區(qū)長郝子波、支部書記楊建印、技術主管曹磊、副區(qū)長王紹昌、喬元明季度安全抵押獎勵部分金額。

10、依據濟三煤字[2005]42號文規(guī)定，扣除安監(jiān)員李文海季度安全抵押獎勵部分金額。

11、依據濟三煤礦關于副總以上領導干部季度安全風險抵押辦法規(guī)定，扣除分管副礦長衛(wèi)建清、綜機副總楊立季度安全抵押獎勵部分金額。

12、依據濟三煤礦關于副總以上領導干部季度安全風險抵押辦法及相關規(guī)定，扣除其他副總以上領導干部月度、季度安全抵押獎勵部分金額。

D、、防范措施

1.對于工作面設備撤除過程中出現因滲液引起的假支撐進行全面辨識、排查處理，確保支架處于完好支撐狀態(tài)。

2.認真探討并完善原有的回撤工藝及方法，設備撤除過程中應采取措施對液壓支架統一供液，并定期對全部液壓支架補充供液。

3.在設備撤除期間要進一步加強對未撤除設備的檢查，增設監(jiān)測手段，及時發(fā)現支架假支撐等事故隱患。

4.在抽調液壓支架前，必須加強對相關液壓支架液壓管路的檢查，并及時補充供液。

5.舉一反三，深刻吸取事故教訓，認真排查和治理各類事故隱患，增強安全監(jiān)督檢查的全面性、細致性和超前性。

6.牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，采取強有力的措施，提高礦井整體安全防控能力，全力搞好今后的安全生產，促進礦井整體工作健康發(fā)展。