兗礦集團(tuán)有限公司楊村煤礦“4.23”北風(fēng)井變電所觸電事故調(diào)查分析報(bào)告

2008年4月23日10時(shí)10分，楊村煤礦機(jī)電工區(qū)在北風(fēng)井變電所供電系統(tǒng)改造施工時(shí)，因職工違章打開并誤入規(guī)程措施規(guī)定嚴(yán)禁打開的開關(guān)柜，造成1人觸電死亡。

死者概況：孫厚忠，1963年4月18日出生，1982年7月參加工作，楊村煤礦機(jī)電工區(qū)礦井維修電工，電氣維修班班長，高級(jí)技師，兩屆集團(tuán)公司優(yōu)秀技能人才。

為及時(shí)查明事故原因，深刻吸取事故教訓(xùn)，集團(tuán)公司成立由安監(jiān)局、機(jī)電部等部門有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析。經(jīng)過現(xiàn)場勘查、取證，詢問有關(guān)人員，查閱核實(shí)有關(guān)技術(shù)、管理資料，查明了事故的經(jīng)過、性質(zhì)及原因，認(rèn)定該事故為責(zé)任事故。

一、項(xiàng)目概況及實(shí)施過程

楊村煤礦南、北風(fēng)井變電所是保障礦井通風(fēng)系統(tǒng)安全的要害場所，是礦井“四大運(yùn)轉(zhuǎn)”系統(tǒng)之一，屬一級(jí)負(fù)荷變電所。兩變電所原高壓開關(guān)柜為GG1-A型開關(guān)，均由濟(jì)寧開關(guān)廠生產(chǎn)，南風(fēng)井變電所配置7臺(tái)，為95年3月產(chǎn)品;北風(fēng)井變電所配置6臺(tái)，為90年9月產(chǎn)品。因開關(guān)柜使用年限較長，部分元器件老化，且少油斷路器為淘汰產(chǎn)品，不能滿足安全運(yùn)行要求，并已達(dá)到報(bào)廢年限。

為確保通風(fēng)系統(tǒng)安全，礦于2006年底決定更換上述設(shè)備，擬選用與原設(shè)備性能基本相同的新型GG1-A型開關(guān)13臺(tái)，詢價(jià)每臺(tái)3.5萬元，計(jì)劃資金45.5萬元，經(jīng)公司審查批準(zhǔn)列入2007年維簡計(jì)劃。

在公司下達(dá)正式計(jì)劃后，楊村煤礦在沒有進(jìn)行正規(guī)設(shè)計(jì)并改變原變電所位置，利用北風(fēng)井低壓配電室閑置空間作為新建6KV變電所的情況下，于2007年6月2日組織設(shè)備購置選型技術(shù)論證，所選開關(guān)柜為新GG1-A型產(chǎn)品。因該產(chǎn)品為內(nèi)部保護(hù)A類產(chǎn)品，故直接選用公司內(nèi)部東方機(jī)電公司為供貨廠家。雙方商定于2007年7月在楊村煤礦簽訂技術(shù)協(xié)議書，由楊村煤礦提供了原變電所供電系統(tǒng)草圖。在技術(shù)洽談期間，經(jīng)雙方到擬改造的北風(fēng)井低壓配電室現(xiàn)場測量，因空間尺寸不能滿足原方案要求，由楊村煤礦在東方機(jī)電公司所推薦的幾種開關(guān)柜型中，綜合考慮安裝空間和計(jì)劃資金，選定了與原計(jì)劃型號(hào)不同的井下用ZBK1-GG礦用一般型開關(guān)柜，并調(diào)整為南風(fēng)井6臺(tái)，北風(fēng)井5臺(tái)，配置數(shù)量比原設(shè)計(jì)各減少1臺(tái)。2007年9月19日，由東方機(jī)電公司依據(jù)雙方商定意見，繪制了高壓開關(guān)系統(tǒng)圖，經(jīng)礦簽字確認(rèn)，并簽訂技術(shù)協(xié)議書。東方機(jī)電公司依據(jù)技術(shù)協(xié)議書，進(jìn)行開關(guān)柜產(chǎn)品二次接線圖設(shè)計(jì)，并于10月16日經(jīng)礦簽字確認(rèn)。2007年10月23日，物資部和東方機(jī)電公司按規(guī)定程序簽訂了《產(chǎn)品買賣合同》。

2008年2月，東方機(jī)電公司按產(chǎn)品規(guī)格要求進(jìn)行檢驗(yàn)后，送貨到礦。楊村煤礦供應(yīng)科組織機(jī)電科、計(jì)劃科、機(jī)電工區(qū)進(jìn)行到貨驗(yàn)收。未辦理驗(yàn)收手續(xù)(為報(bào)計(jì)劃完成，于2007年12月提交出庫驗(yàn)收單)。

楊村煤礦將南北風(fēng)井開關(guān)柜更換作為一項(xiàng)工程，列入礦3月份井下輔助(單項(xiàng))工程作業(yè)計(jì)劃表，計(jì)劃3月8日-22日施工，以《楊村煤礦2月份工作總結(jié)和3月份工作安排》附表形式印發(fā)礦屬各單位。項(xiàng)目由機(jī)電工區(qū)負(fù)責(zé)施工，機(jī)電科負(fù)責(zé)安裝過程中質(zhì)量監(jiān)督、把關(guān)。南風(fēng)井變電所改造于3月30日完成。因原計(jì)劃拖后，故將原定3月份完成的北風(fēng)井變電所改造計(jì)劃順延至4月份，并作為重點(diǎn)檢修項(xiàng)目列入4月份礦井月度停產(chǎn)檢修計(jì)劃，計(jì)劃2008年4月26-27日施工，并正式上報(bào)機(jī)電部。

在實(shí)際工作安排中，北風(fēng)井開關(guān)柜更換自4月15日開始施工，17日5臺(tái)開關(guān)柜就位。布置方式為：自南向北按1#-5#的順序單面排列，其中，1#、2#柜為II回路，4#、5#柜為I回路，3#柜為聯(lián)絡(luò)柜。22日11時(shí)進(jìn)行II回路由老系統(tǒng)切換接入新系統(tǒng)，并投入運(yùn)行。23日上午進(jìn)行I回路安裝切換工作，作業(yè)期間北風(fēng)井為單回路供電。施工計(jì)劃比上報(bào)的重點(diǎn)檢修項(xiàng)目計(jì)劃時(shí)間提前，并未按變更規(guī)定上報(bào)。

二、事故經(jīng)過

在22日完成II回路供電切換后，4月23日大班，機(jī)電工區(qū)區(qū)長趙廣黨主持召開班前會(huì)，安排班長孫厚忠等5人進(jìn)行北風(fēng)井變電所I回路的系統(tǒng)切換工作，并強(qiáng)調(diào)認(rèn)真執(zhí)行停送電制度，落實(shí)好“兩票三制”規(guī)定，嚴(yán)格按安全技術(shù)措施和本工種操作規(guī)程施工。按照措施規(guī)定，機(jī)電工區(qū)副區(qū)長趙民為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，孫厚忠為現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人，副班長李良恒為現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人，機(jī)電科負(fù)責(zé)現(xiàn)場業(yè)務(wù)指導(dǎo)并進(jìn)行電氣試驗(yàn)，作業(yè)時(shí)間為大班。

在23日實(shí)際施工過程中，機(jī)電工區(qū)區(qū)長趙廣黨安排該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、副區(qū)長趙民下井跟班，由趙廣黨臨時(shí)代替趙民到北風(fēng)井變電所施工現(xiàn)場跟班。

8時(shí)50分，因迎接“三防”檢查，趙廣黨在現(xiàn)場對(duì)孫厚忠、李良恒強(qiáng)調(diào)施工安全后，9時(shí)離開現(xiàn)場。機(jī)電科也因迎接檢查，未安排專人到施工現(xiàn)場進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

趙廣黨離開后，孫厚忠等5人繼續(xù)施工。現(xiàn)場施工負(fù)責(zé)人李良恒按照工作票要求對(duì)原I回路高壓柜電纜進(jìn)行拆除，經(jīng)機(jī)電科進(jìn)行電纜電氣試驗(yàn)合格后，在5#高壓柜組織壓接I回路負(fù)荷電纜，李良恒在5#高壓柜內(nèi)作業(yè)，孫新民、陳金川、李偉斌3人在5#高壓柜后作業(yè)，孫厚忠負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)。10時(shí)10分，在5#高壓柜作業(yè)的李良恒等4人聽到臨近的開關(guān)柜前面發(fā)出響聲，隨即前往檢查，發(fā)現(xiàn)孫厚忠倒在正常作業(yè)區(qū)外的3#高壓柜內(nèi)，II回路跳閘，北風(fēng)井停電、風(fēng)機(jī)停車。

李良恒等人立即將孫厚忠拖出高壓柜就地實(shí)施搶救，并向礦調(diào)度室匯報(bào)，同時(shí)恢復(fù)II回路供電，開啟風(fēng)機(jī)，并將孫厚忠送礦醫(yī)院搶救。孫厚忠經(jīng)搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，礦及煤業(yè)公司、集團(tuán)公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、安監(jiān)局、機(jī)電部等部門有關(guān)人員迅速趕到事故現(xiàn)場指揮應(yīng)急處理，并及時(shí)向濟(jì)寧市安監(jiān)局報(bào)告事故有關(guān)情況。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故為地面機(jī)電責(zé)任事故。

四、事故原因

經(jīng)聯(lián)合調(diào)查組認(rèn)定，對(duì)事故發(fā)生的原因分析如下：

1.現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)人未履行現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù)職責(zé)，違章進(jìn)入帶電區(qū)域并打開帶電的3#聯(lián)絡(luò)柜，誤入帶電間隔導(dǎo)致觸電死亡，是造成事故的直接原因。

施工措施第17條規(guī)定，“更換Ⅰ回路電源時(shí)，嚴(yán)禁打開1#、2#、3#高壓開關(guān)柜前后柜門(帶Ⅱ回路電源)”。

2.沒有執(zhí)行工作票安全措施，未在帶電開關(guān)與非帶電開關(guān)之間設(shè)置遮欄和警示，導(dǎo)致現(xiàn)場安全防護(hù)設(shè)施缺失，致使不能有效阻止現(xiàn)場人員誤入帶電區(qū)域，是造成事故的主要原因。

變電所第一種工作票依據(jù)《電業(yè)安全工作