綜采一隊(duì)11·16端頭支架前架傷人事故案例分析
　　　一、事故經(jīng)過：
　　　2011年11月16日夜班2：30分左右，綜采一隊(duì)跟班副隊(duì)長楊亮對工作面進(jìn)行了各項(xiàng)檢查后準(zhǔn)備組織人員進(jìn)刀生產(chǎn)，此時工作面端頭支架需要前移。班長梁顏淵站在端頭支架前架處進(jìn)行移架操作，其他人員站在端頭支架前架前方躲避并監(jiān)護(hù)。端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)更換到原出廠位置（前梁下方），改造完后區(qū)隊(duì)班前會未向職工交代哪一個操作手柄是控制哪一個立柱或千斤，現(xiàn)場也無任何標(biāo)識，班長梁顏淵就開始試每一個操作手柄，當(dāng)操作到第三個操作手柄時，端頭支架前架前翻板突然快速回收，將操作機(jī)構(gòu)的第一個手柄打斷，第二個手柄打彎，班長梁顏淵被打彎的第二個手柄夾住左手的食指、中指和無名指，楊亮、齊新龍、歲江峰、王平等人相互配合將端頭支架前架前翻控制千斤的管路拆除，人工強(qiáng)行將端頭支架前架前翻推開，將梁顏淵的手取出，隨即送往醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院檢查左手食指兩側(cè)創(chuàng)傷。
　　　二、事故原因
　　　直接原因：
　　　綜采一隊(duì)對端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)技改后，位置不合適且現(xiàn)場沒有任何標(biāo)識，造成人員誤操作，是造成該起事故的主要原因。
　　　間接原因：
　　　1、綜采一隊(duì)對操作機(jī)構(gòu)的位置改造后，沒有及時通知各班組成員，沒有在班前會上就此事對各班進(jìn)行貫徹學(xué)習(xí)移架安全注意事項(xiàng)。
　　　2、綜采一隊(duì)對操作機(jī)構(gòu)改造位置不合理，又沒有在現(xiàn)場進(jìn)行標(biāo)識，未對各個操作機(jī)構(gòu)的作用進(jìn)行清晰標(biāo)注。
　　　3、綜采一隊(duì)對操作機(jī)構(gòu)的變更位置不合理，未對技改工作做合理的安全評估。
　　　4、綜采一隊(duì)班前會流于形式，沒有結(jié)合現(xiàn)場實(shí)際情況進(jìn)行危險源辨識工作。
　　　5、綜采一隊(duì)作業(yè)人員沒有認(rèn)真吸取以往事故教訓(xùn)，作業(yè)前危險源辨識不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的不安全因素認(rèn)識不足，未能對自己做好充分的安全準(zhǔn)備，自保意識差。
　　　三、吸取教訓(xùn)及防范措施
　　　1、此次事故充分暴露出各單位在學(xué)習(xí)貫徹公司和礦有關(guān)規(guī)定要求上流于形式，沒有認(rèn)真吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，要求各單位干部職工要認(rèn)真吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，深刻反思，切實(shí)把安全工作擺在首位。
　　　2、綜采一隊(duì)危險源辨識工作不到位，對危險源管控不到位，對于現(xiàn)場出現(xiàn)的危險源沒有引起干部職工的高度重視也為該起事故埋下了隱患。
　　　3、梁顏淵在不清楚各個操作機(jī)構(gòu)作用進(jìn)行試操作過程中，操作不當(dāng)，導(dǎo)致+518mB6巷端頭支架前架前翻板突然回收，造成事故。
　　　4、今后任何液控系統(tǒng)的各項(xiàng)機(jī)構(gòu)改造前，綜采隊(duì)要先進(jìn)行危險源辨識和風(fēng)險評估，并加強(qiáng)人員對各項(xiàng)液控系統(tǒng)的重新掌握、學(xué)習(xí)。
　　　5、在班前、崗前要組織員工進(jìn)行風(fēng)險辨識，將各項(xiàng)工作中可能存在的風(fēng)險辨識全面、清楚，安全工作安排合理、到位，對辨識出的危險要有防范措施。
　　　6、綜采一隊(duì)及時更端頭支架前架操作機(jī)構(gòu)的位置，標(biāo)注清楚每個操作機(jī)構(gòu)的作用，避免誤操作和操作人員不清楚各個操作機(jī)構(gòu)的作用的事件再次發(fā)生。
　　　7、由設(shè)備辦牽頭，綜采一隊(duì)配合共同研究如何降低端頭支架前翻板和側(cè)護(hù)板升降的速度。
　　　8、由安全辦牽頭，設(shè)備辦和綜采一隊(duì)人員配合對端頭支架的使用開展一次全面的危險源辨識和評估。
　　　9、綜采一隊(duì)加強(qiáng)日常管理，組織職工認(rèn)真開展班前、崗前風(fēng)險評估。加強(qiáng)現(xiàn)場風(fēng)險預(yù)控管理，危險源辨識工作要全面，使作業(yè)人員明白作業(yè)過程中可能產(chǎn)生的危害性，從而防范事故的發(fā)生。
　　　10、組織職工開展好每日的班前會和每周四下午的安全活動會，在安全活動會上對近期發(fā)生的事故（包括未遂事故）進(jìn)行重點(diǎn)分析和討論，讓職工充分認(rèn)識到所在崗位可能存在的風(fēng)險，杜絕類似事故的發(fā)生。兩綜采隊(duì)所有干部、職工針對此次事故每人寫一篇心得體會報本安辦。