一、事故發(fā)生的主要原因及教訓(xùn)

　　根據(jù)對這5起事故調(diào)查的初步情況分析，事故發(fā)生的原因有一定共性，主要有以下幾個方面：

　　（一）礦井負(fù)責(zé)人無視國家法規(guī)和政府安全監(jiān)管，違法生產(chǎn)引發(fā)事故

　　發(fā)生事故的5個礦井，都因礦井主要證照不全、不具備安全生產(chǎn)基本條件等問題，被駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)下達(dá)停止施工或停止生產(chǎn)的處罰決定，當(dāng)?shù)卣O(jiān)管部門也多次下達(dá)停產(chǎn)整頓的監(jiān)管指令，但煤礦負(fù)責(zé)人無視國家法令和政府監(jiān)管、無視礦工生命安全，非法開采、違法組織施工和生產(chǎn)，釀成了特大事故和特別重大事故。例如，山西省呂梁地區(qū)交城縣香源溝煤礦礦主宋志勇，無視駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)責(zé)令停止施工的決定和交城縣政府煤炭管理中心對該礦提升絞車上鎖、貼封條強(qiáng)制其停產(chǎn)的措施，擅自安排人員砸鎖啟封并非法組織施工、生產(chǎn)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。朔州市平魯區(qū)細(xì)水煤礦礦主無視駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)依法下達(dá)的責(zé)令停止施工、停止作業(yè)、停止生產(chǎn)的決定和平魯區(qū)人民政府下達(dá)的停產(chǎn)整頓通知書要求，拒不停產(chǎn)整頓，強(qiáng)行組織生產(chǎn)，發(fā)生了特別重大事故。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍煤礦礦主拒不執(zhí)行煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)關(guān)于D類礦井停產(chǎn)整頓的指令和奉節(jié)縣煤炭工業(yè)局對該礦下達(dá)的停產(chǎn)整頓通知書要求，冒險(xiǎn)生產(chǎn)引發(fā)了事故。黑龍江省七煤（集團(tuán)）公司新富煤礦三區(qū)一采小井負(fù)責(zé)人，拒不執(zhí)行駐地煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)的停產(chǎn)指令和集團(tuán)公司停產(chǎn)整頓的要求，不經(jīng)整頓驗(yàn)收，在不具備安全生產(chǎn)的條件下擅自組織生產(chǎn)，引發(fā)了事故。

　　（二）已關(guān)閉的礦井死灰復(fù)燃，非法開采引發(fā)事故

　　自2001年國務(wù)院部署開展煤礦安全專項(xiàng)整治以來，一直將打擊非法開采和關(guān)閉不具備安全生產(chǎn)條件的各類小煤礦作為整治的重點(diǎn)，受利益驅(qū)動，非法開采、已關(guān)閉礦井死灰復(fù)燃及不具備安全生產(chǎn)條件的礦井違法生產(chǎn)問題在一些地方仍然十分突出。盜采煤炭資源的非法礦井根本不按規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)辦礦，不顧安全、冒險(xiǎn)作業(yè)，發(fā)生事故是必然的。如云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦為非法私開礦井，在當(dāng)?shù)卣榉夂笥炙阶詥⒎狻⒔M織非法開采。該礦井為獨(dú)眼井，開掘的巷道總長達(dá)200米，使用1.5千瓦的民用鼓風(fēng)機(jī)和直徑100毫米的編織袋作為風(fēng)筒向作業(yè)地點(diǎn)供風(fēng)，根本沒有什么風(fēng)量。220V民用電源直接下井，使用明刀閘、明插座，電線明接頭，現(xiàn)場也不檢查瓦斯，要錢不要命、草菅人命。存在一處非法礦井就是一個重大事故源。

　　（三）煤礦管理人員違章指揮，工人違章操作、違反勞動紀(jì)律造成事故

　　小煤礦礦長多數(shù)沒有煤礦專業(yè)知識，雖經(jīng)短期培訓(xùn)，但管理煤礦安全生產(chǎn)的能力明顯不足。目前小煤礦井下一線作業(yè)人員大多是農(nóng)民工，流動性很大，培訓(xùn)不到位問題十分突出，安全防范和自主保安意識差?，F(xiàn)場違章指揮、違章操作問題相當(dāng)嚴(yán)重。例如，呂梁市交城縣香源溝煤礦二坑礦長未經(jīng)過安全培訓(xùn)、沒有取得礦長資格證書就違法上崗，詢問什么是"一通三防"都說不清楚，怎能管好通風(fēng)瓦斯工作。朔州市平魯區(qū)細(xì)水煤礦以包代管，井下采掘布置混亂，通風(fēng)系統(tǒng)不合理，造成風(fēng)流短路、瓦斯積聚；該礦瓦斯檢查員未經(jīng)培訓(xùn)、不按規(guī)定到作業(yè)地點(diǎn)檢查瓦斯，而在進(jìn)風(fēng)巷檢查瓦斯，放炮不執(zhí)行"一炮三檢"制度；沒有按規(guī)程要求設(shè)專職放炮員，放炮時炮眼不封泥、只是把最后一卷藥用炮棍壓一下就放炮，啟爆沒有放炮器而用電煤鉆插座明電放炮。黑龍江省七煤（集團(tuán)）公司新富煤礦三區(qū)一采"3.14"事故的直接原因是工人在巷道停風(fēng)情況下仍作業(yè)，并違章在井下更換燈泡，引起瓦斯爆炸。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍寺煤礦"3.17"事故，是在局扇長期循環(huán)風(fēng)的情況下組織作業(yè)，工人違章連接失爆的電煤鉆插銷產(chǎn)生電火花引爆瓦斯引發(fā)的事故。

　　（四）地方政府監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)安全主體責(zé)任不落實(shí)、工作不到位

　　煤礦企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任的主體，地方政府對本地區(qū)煤礦負(fù)有監(jiān)督執(zhí)法的職責(zé)，但發(fā)生事故的這些地區(qū)和企業(yè)由于監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)、工作不到位，給煤礦負(fù)責(zé)人違法組織生產(chǎn)留下了空檔。例如，黑龍江省七煤（集團(tuán)）公司安全檢查存在死角，新富煤礦三區(qū)一采在停產(chǎn)后未經(jīng)集團(tuán)公司驗(yàn)收的情況下，2月19日擅自開工生產(chǎn)到3月14日事故發(fā)生，違法生產(chǎn)近一個月未被有效制止。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井是被責(zé)令關(guān)閉的礦井，又死灰復(fù)燃、非法組織生產(chǎn)兩個多月，沒有受到當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府和礦產(chǎn)資源管理部門的打擊取締。山西省呂梁市交城縣派駐香源溝煤礦二井的1名安全特派員和1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)蹲礦人員被所在機(jī)關(guān)擅自召回，在未向縣煤炭主管部門和安監(jiān)部門請假的情況下脫崗，給非法組織生產(chǎn)留下了空檔。朔州市右玉縣一名派出所所長，在截獲黑市炸藥交易后未作處理即以放行，給細(xì)水煤礦從黑市渠道獲得炸藥、違法組織生產(chǎn)留下了條件。重慶市奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)蘇龍寺煤礦在事故發(fā)生之前，鄉(xiāng)政府連續(xù)三次下發(fā)停產(chǎn)整頓通知書，但未能采取派駐人員等有效措施制止住該礦違法生產(chǎn)。可見安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)只布置不抓落實(shí)，對非法開采和存在重大隱患的礦井，缺乏有力有效的監(jiān)管，給非法開采、違法生產(chǎn)留下空隙。

　　近期這5起事故的發(fā)生，教訓(xùn)十分深刻。通過上述原因分析，主要教訓(xùn)有以下三個方面：

　　一是非法礦井沒有徹底關(guān)死，使非法開采有機(jī)可乘。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2001〕68號文件規(guī)定，"凡屬應(yīng)予關(guān)閉的小煤礦，政府有關(guān)部門要限期注銷或吊銷證照，炸毀井筒，填平場地，發(fā)布公告，并按要求恢復(fù)地表植被或復(fù)墾"，云南省富源縣和竹園鎮(zhèn)執(zhí)法隊(duì)2004年2月對該縣上則勒村非法礦井責(zé)令封停時，沒有按關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)炸毀填實(shí)，對打擊、取締非法開采措施不力，致使該礦井死灰復(fù)燃、再次進(jìn)行非法開采。

　　二是要求停產(chǎn)、停建的礦井監(jiān)管措施力度不夠，沒有停住。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2004〕79號文件規(guī)定，地方政府對本地區(qū)煤礦安全負(fù)有日常監(jiān)管的職責(zé)。對這幾起事故礦井，地方政府有關(guān)部門也分別多次檢查、下達(dá)停產(chǎn)指令，如交城縣對香源溝煤礦二坑檢查多達(dá)7次、并采取給絞車上鎖、貼封條、派駐安全特派員等措施，奉節(jié)縣新政鄉(xiāng)對蘇龍寺煤礦也三次下達(dá)停產(chǎn)整頓通知書，仍然沒有制止住違法生產(chǎn)，使礦井在不具備安全生產(chǎn)基本條件的情況下違法組織生產(chǎn)并引發(fā)了事故，如果相關(guān)部門進(jìn)一步采取斷電、限電和停供火工品等措施，使這些礦井停止違法生產(chǎn)，事故就可以避免。

　　三是超層越界，礦井互相連通，造成了事故的擴(kuò)大。按要求礦井之間應(yīng)留有隔離保安煤柱，但在部分地區(qū)礦井分布過密，小煤礦為爭搶資源，擅自開采隔離保安煤柱、甚至超層越界，造成了礦井的連通。如細(xì)水煤礦和康家窯煤礦因超層越界礦井互相打通，而且在兩礦打通后，沒有按規(guī)定要求構(gòu)筑堅(jiān)固的密閉，而是采用煤塊堆砌作為密閉，使事故擴(kuò)大。

　　二、事故的深層次原因分析

　　煤礦事故多發(fā)，既有現(xiàn)實(shí)原因，也有歷史原因，是煤炭工業(yè)長期負(fù)重爬坡、近兩年超常增長、多種矛盾和問題長期積累的結(jié)果。這幾起事故的發(fā)生，同樣反映了存在著深層次的問題：

　　（一）我國煤炭生產(chǎn)的法制秩序還沒有真正建立起來

　　經(jīng)過多年的整治，這方面工作有了一定進(jìn)展，但非法開采問題沒有得到根本的遏制。這種情況在煤田埋藏淺、煤層露頭多的地區(qū)尤為突出，根本的原因除受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使外，一是對非法辦礦人員在沒有造成事故的前提下法律處罰依據(jù)不足，處罰僅限于關(guān)井，不足以有力阻止這種違法行為。二是一些地區(qū)應(yīng)關(guān)閉的小煤礦，由于歷史上各種利益關(guān)系，只是封閉、沒有徹底毀掉，給死灰復(fù)燃留下禍根。云南省曲靖市富源縣非法井就因井口距村民住宅較近，沒有徹底毀閉，造成了死灰復(fù)燃。三是一些鄉(xiāng)、村干部將國家資源據(jù)為己有，以權(quán)謀私、非法辦礦。云南省曲靖市富源縣"2.15"事故礦井礦主就是該縣竹園鄉(xiāng)上則勒村民組長，利用權(quán)力伺機(jī)非法辦礦獲取利益。四是地方保護(hù)，對非法礦井打擊不力、責(zé)任查處不落實(shí)。國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)〔2003〕58號文件明確規(guī)定，凡縣（市）發(fā)現(xiàn)兩處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）發(fā)現(xiàn)一處非法生產(chǎn)或應(yīng)關(guān)未關(guān)的礦井，要對縣、鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)給予行政處分，但在各地基本上沒有落實(shí)，處分仍限在事故發(fā)生之后。

　　（二）我國小煤礦生產(chǎn)水平低，基礎(chǔ)十分薄弱

　　小煤礦點(diǎn)多面廣,井型小、采煤方法落后,礦井生產(chǎn)系統(tǒng)簡陋。按安全生產(chǎn)許可證頒證標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)數(shù)量的礦井達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)要求,但整頓達(dá)標(biāo)的工作量很大,有的甚至不具備達(dá)標(biāo)的條件。一些不具備安全生產(chǎn)條件的礦井停而不整、違抗整治的指令冒險(xiǎn)生產(chǎn)的問題十分突出。據(jù)2004年初對1.9萬余處小煤礦的調(diào)查，有14.18%的礦井通風(fēng)能力不足、86.10%的礦井采用非機(jī)械運(yùn)輸、38.22%的礦井未建立防塵供水系統(tǒng)，其中年產(chǎn)6萬噸以上的礦井中有10.87%仍采用單電源供電。2004年已評估的小煤礦中C、D兩類礦井比重仍占到了46%。從對安全生產(chǎn)許可證的頒證審核中看出，近期仍將有大量小煤礦因達(dá)不到條件不能取得安全生產(chǎn)許可證，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)停產(chǎn)。但小煤礦數(shù)量多，有的甚至達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，停產(chǎn)整頓的面很廣，監(jiān)管的難度大，一些煤礦伺機(jī)違法生產(chǎn)。

　　（三）市場拉動，加劇了非法辦礦、違法生產(chǎn)

　　目前煤炭市場旺銷，價(jià)格上漲、小煤礦利潤豐厚，一些礦主鋌而走險(xiǎn)，非法辦礦、盜采國家資源。一些不具備安全生產(chǎn)條件的礦井無視國家法令和政府監(jiān)管、不顧礦工生命安全，利欲熏心，違法生產(chǎn)、超能力組織生產(chǎn)，安全監(jiān)管的難度很大，防不勝防。據(jù)調(diào)度，近期發(fā)生的這5起事故所在地區(qū)（企業(yè)），今年以來煤炭價(jià)格與去年同期比全面上漲，其中七煤（集團(tuán)）公司漲幅高達(dá)59.42%、重慶市奉節(jié)縣上漲25.05%。與2003年比，山西呂梁、朔州和云南曲靖等地2004年原煤產(chǎn)量大幅度增長，其中云南曲靖繼2004年增長52.13%后、今年1-2月份又增長了51.73%；上述三地（市）今年以來煤炭銷售量增幅均在50%以上。煤炭市場需求的持續(xù)增長，給遏制非法開采、違法生產(chǎn)和防止超能力生產(chǎn)帶來了巨大的壓力。

　　三、對策措施

　　（一）嚴(yán)肅查處這幾起事故，公開對事故責(zé)任人的責(zé)任追究

　　對山西省朔州市平魯區(qū)白塘鄉(xiāng)細(xì)水煤礦"3.19"特別重大瓦斯爆炸事故在抓緊開展事故調(diào)查、盡快提出事故調(diào)查報(bào)告報(bào)國務(wù)院審批；對其他4起特別重大事故，要求礦井所在省（市-）省級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)從重、從快組織事故的查處，加大責(zé)任追究的力度。5起事故均為非法、違法生產(chǎn)所致、性質(zhì)惡劣，對負(fù)有責(zé)任的礦井負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人員，要移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；對負(fù)有管理責(zé)任的有關(guān)部門負(fù)責(zé)人，要按照《煤礦安全監(jiān)察條例》和國務(wù)院第302號令的規(guī)定，嚴(yán)格行政責(zé)任追究。要督促當(dāng)?shù)厝嗣裾?，加快落?shí)對無視國家法令和政府監(jiān)管、拒不執(zhí)行停產(chǎn)指令、無視礦工生命安全、導(dǎo)致特大和特別重大事故發(fā)生的黑心礦主的審判，按照量刑的上限依法追究刑事責(zé)任并公開逮捕、公開宣判。同時，對非法開采、違法組織生產(chǎn)的礦井，要沒收全部非法所得，并處1～5倍罰款，切實(shí)依法加大經(jīng)濟(jì)處罰的力度。5起事故的處理結(jié)果要在中央媒體上向社會公布。

　　（二）加大監(jiān)察力度，確保四關(guān)閉、五整頓落到實(shí)處

　　對國家安全監(jiān)管總局已經(jīng)部署的關(guān)閉取締四類礦井、立即停產(chǎn)整頓五類礦井的落實(shí)情況，各級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)要加大監(jiān)察力度，督促各級地方煤礦安全監(jiān)管等有關(guān)部門對非法開采的礦井及時發(fā)布公告；對關(guān)閉取締的礦井，要依法吊銷其所有證照、立即采取措施予以關(guān)閉并達(dá)到關(guān)閉礦井的"六條標(biāo)準(zhǔn)"。對停產(chǎn)整頓的礦井，要督促地方政府派駐人員監(jiān)督落實(shí)，并在整頓結(jié)束后按照隸屬關(guān)系由地方煤礦安全監(jiān)管等部門驗(yàn)收批準(zhǔn)后方可恢復(fù)生產(chǎn)；經(jīng)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的，地方政府要堅(jiān)決予以關(guān)閉。各級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)近期要將對上述礦井的關(guān)閉、整頓作為重點(diǎn)監(jiān)察、專項(xiàng)監(jiān)察和定期監(jiān)察的主要內(nèi)容，對監(jiān)察執(zhí)法工作中發(fā)現(xiàn)的重大問題，要及時向有關(guān)地方人民政府及其相關(guān)部門通報(bào)，提請地方政府落實(shí)停產(chǎn)整頓、關(guān)閉取締等措施。

　　（三）充分發(fā)揮社會輿論的監(jiān)督作用

　　進(jìn)一步健全煤礦事故舉報(bào)制度，充分發(fā)揮社會和新聞輿論的監(jiān)督作用。對近期發(fā)生的煤礦特大和特別重大事故，要在中央新聞媒體上公開事故處理結(jié)果，通過社會輿論監(jiān)督事故責(zé)任追究的落實(shí)。對小煤礦在安全程度評估中被評為安全不合格的D類礦井，在各省級煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)通過地方相關(guān)報(bào)紙上公告的基礎(chǔ)上，近期要在《中國安全生產(chǎn)報(bào)》等新聞媒體上進(jìn)行公告，并督促由省級政府有關(guān)部門落實(shí)整治方案和措施、依法監(jiān)督整改到位。

　　（四）推進(jìn)落實(shí)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管體制建設(shè)、落實(shí)監(jiān)管執(zhí)法責(zé)任

　　按照國辦發(fā)79號文件要求，加快建立健全能夠獨(dú)立履行煤礦安全監(jiān)管和行政執(zhí)法職責(zé)的各級地方政府煤礦安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)，完善省、市、縣、鄉(xiāng)四級煤礦安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。在督促各地按照國務(wù)院辦公廳國辦發(fā)明電〔2005〕6號要求向國有煤礦企業(yè)派駐督導(dǎo)組的同時，積極推廣河南省平頂山市石龍區(qū)"三委派"的經(jīng)驗(yàn)，由縣一級政府監(jiān)管部門向小煤礦派駐安全監(jiān)督員，監(jiān)督煤礦落實(shí)隱患治理措施。要防止停產(chǎn)整頓的煤礦停而不整，甚至擅自違法組織生產(chǎn)。在監(jiān)察執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)駐礦安全監(jiān)督員不履行職責(zé)或擅離職守、失職瀆職的，建議地方政府嚴(yán)肅追究責(zé)任。

　　（五）嚴(yán)肅查處非法開采和事故背后的腐敗問題

　　要求有關(guān)煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)在對這幾起特大事故、特別重大事故的調(diào)查中，要認(rèn)真深入調(diào)查分析事故的原因、找準(zhǔn)相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)公務(wù)人員與私挖濫采、違法違規(guī)生產(chǎn)的礦井有利益關(guān)系或在幕后縱容甚至為非法礦井充當(dāng)保護(hù)傘的，要及時向紀(jì)檢機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)和行政監(jiān)察部門反映，及時依法嚴(yán)肅查處。要重點(diǎn)督促黑龍江省有關(guān)部門認(rèn)真調(diào)查核實(shí)七煤（集團(tuán)）公司事故礦井的幕后背景，發(fā)現(xiàn)包庇支持違法生產(chǎn)的責(zé)任者要依法嚴(yán)厲處罰，情節(jié)嚴(yán)重的要依法追究刑事責(zé)任。

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局