2015年1月16日7時55分左右，位于寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠燒結分廠內，上海漢涇實業(yè)有限公司的員工在四燒結二次混勻機進料端進行清料作業(yè)過程中，發(fā)生1起坍塌事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局寶山分局，并邀請市檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故相關單位情況

1.上海漢涇實業(yè)有限公司（以下簡稱漢涇公司），住所：寶山區(qū)羅涇鎮(zhèn)陳行街125號201室，經營范圍：金屬構件五金、鐵制品、木制品、紙制品、砼構件加工；普通機械設備維修等。

2寶山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠（以下簡稱煉鐵廠）為寶山鋼鐵股份有限公司下屬內部獨立生產單位。其內部分為燒結分廠、原料分廠、煉焦分廠、高爐分廠、設備管理室及煉鐵機關。地址：上海市寶山區(qū)富錦路885號內緯三路、經四路。

（二）合同簽署情況

煉鐵廠和漢涇公司簽訂《煉鐵廠落礦回收協力業(yè)務承包合同》。雙方約定：在煉鐵廠高爐、煉焦、燒結區(qū)域生產系統，漢涇公司（乙方）承擔承包區(qū)域內的有關回收加工作業(yè)，負責歸攏承包區(qū)域的有關廢舊物品。承包期限自2014年1月1日至2016年12月31日。

二、事故發(fā)生經過和救援情況

2015年1月16日凌晨，漢涇公司煉鐵區(qū)域落礦清掃項目燒結作業(yè)區(qū)燒結四組林進國等6名作業(yè)人員按計劃到煉鐵廠燒結分廠四燒結二次混勻機內進料端進行積料清理工作。筒體直徑在完成保護架（由槽鋼和鋼跳板組成）搭設、停電掛牌、三方確認等工作后。作業(yè)人員輪換進入保護架下，使用風鎬開始進行積料清理工作。7時55分左右，當林進國1人在保護架下作業(yè)時，上部的積圈料突然脫落，將保護架壓垮，林進國被脫落的積圈料和散落的槽鋼、跳板壓住。

事故發(fā)生后，現場煉鐵廠燒結分廠運行作業(yè)區(qū)作業(yè)長曹雄立即撥打廠內急救電話，隨后又通過電話進行報告。漢涇公司現場人員立即開展救援，扒開脫落的積圈料、槽鋼和跳板，將林進國抬至混勻機外。8時12分左右，救護車到達現場，8時32分左右，林進國被送至上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院搶救。9時30分，林進國經搶救無效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

死者，林進國，男，53歲，四川省南充市人，與漢涇公司簽訂勞動合同。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失約102萬元

四、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）直接原因

在清料作業(yè)中，筒體內部上方結圈料大面積脫落至保護架上。保護架因承載力嚴重不足而坍塌，導致在保護架下方作業(yè)人員被脫落的結圈料、槽鋼及鋼跳板砸中。

（二）間接原因

1.漢涇公司對結圈料大面積脫落情況預判不足，在制定方案前，未根據實際情況進行科學評估，所使用的保護架無法承載結圈料大面積脫落。

2.漢涇公司在安排管理人員過程中隨意性較大，現場管理界面不清晰。

3.漢涇公司在督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患過程中措施不力。

4.煉鐵廠燒結分廠對結圈料實際情況預判不足，未能及時提示漢涇公司。

（三）事故性質

經調查認定，漢涇公司“1·16”坍塌死亡事故是一起生產安全責任事故。

五、現場勘查情況和鑒定情況

（一）現場勘查情況

1.事故發(fā)生地點位于寶鋼股份公司煉鐵廠燒結分廠四燒結二次混勻機筒體內部進料端部位,筒體內直徑約5m。

2.結圈料脫落區(qū)靠近筒體進料端，沿筒體長度方向脫落長度2.52m，落料位于保護架上方，沿環(huán)向大面積脫落，脫落結圈料最大厚度0.4m，平均厚度0.25m，脫落面積約15m2。

3.底部結圈料堆附近有一根槽鋼(遠離進料端)沿筒體長度方向平躺（10槽鋼，5.1m長，此槽鋼最大彎曲變形0.22m）；另一根槽鋼（近進料端）埋入底部散落結圈料堆內。

4.鋼跳板散落在結圈料堆里外，其中有6塊鋼跳板外露（鋼跳板尺寸約為：長3.0m，寬0.25m，厚0.05m，壁厚為0.0022m）；鋼跳板均存在一定彎曲變形，并殘留有固定鋼跳板的綁扎鐵絲。

（二）技術鑒定情況

2015年1月23日，調查組委托的相關單位通過現場勘查和分析，出具了《上海漢涇實業(yè)有限公司“1·16”坍塌死亡事故專項檢測》，報告鑒定結論為：

1.脫落至保護架上的結圈料總重約6.3噸。

2.在結圈料平均厚度為0.25m，大面積脫落的情況下，該保護平臺的支撐槽鋼承載力嚴重不足。

（三）醫(yī)學鑒定情況

上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》（2014No1026797）表明，林進國直接死亡原因為中樞性呼吸循環(huán)衰竭，引起死亡的情況為重度顱腦損傷（開放性）。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）李宗現，漢涇公司落礦清掃項目部燒結作業(yè)區(qū)作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

（二）徐春蕾，漢涇公司落礦清掃項目部經理。對事故發(fā)生負有管理責任。

（三）潘麗琴，漢涇公司法定代表人、總經理。對事故發(fā)生負有領導責任。

（四）曹雄，煉鐵廠燒結分廠綜合運行作業(yè)區(qū)作業(yè)長。對事故發(fā)生負有管理責任。

建議市安全生產監(jiān)督管理部門對潘麗琴予以行政處罰。

責成漢涇公司、煉鐵廠及其上級公司對上述人員及其他責任人員，按照企業(yè)有關規(guī)定予以處理。處理結果報市安全生產監(jiān)督管理部門備案。

七、事故防范和整改措施

（一）漢涇公司

1.要全面梳理相關技術文件，進一步完善安全規(guī)程、技術方案等管理文件的編制，對于安全措施的內容，要根據作業(yè)環(huán)境的實際情況，進行科學評估。從操作性、規(guī)范性角度進一步具體、細化，確保安全防護措施落實。

2.要進一步強化生產安全事故隱患排查治理工作，尤其是對于作業(yè)場所及施工作業(yè)全過程危險源辨識，要進行科學論證和評估。

3.要加大企業(yè)管理力度，強化安全生產責任落實。要將安全生產責任細化到每個部門、每個區(qū)域、每位責任者，防止出現因管理人員對現場情況不熟悉而導致管理上的失誤。

（二）煉鐵廠燒結分廠

1.要指導、督促漢涇公司，根據作業(yè)環(huán)境的實際情況全面梳理相關規(guī)章制度和操作規(guī)范。進一步強化對漢涇公司及其它承包單位的技術方案等文件的審核力度。尤其是對于安全防護措施，要針對施工作業(yè)實際情況，從本質安全角度，開展作業(yè)方式的研究，督促相關承包單位完善技術文件的編制工作。

2.要將該起事故所暴露出來的問題，向所有承包單位進行通報。要加大對所有承包單位的安全生產工作指導力度，指導、督促承包單位努力提高危險源辨識能力。

3.煉鐵廠燒結分廠作為項目發(fā)包單位，要嚴格執(zhí)行《安全生產法》相關規(guī)定，落實生產現場對承包單位的安全生產工作統一協調和管理。定期進行安全檢查，發(fā)現問題的，及時督促整改。