中國東方航空齊魯有限公司“10.26”空難事故
1993年10月26日,中國東方航空齊魯有限公司MD—82型B2103號(hào)飛機(jī)執(zhí)行航班飛行任務(wù),在福州義序機(jī)場降落時(shí)發(fā)生一等飛行事故。機(jī)上共80人,旅客死亡2人、重傷10人(其中機(jī)組2人)。
飛機(jī)迫降入水塘
B2103號(hào)飛機(jī)當(dāng)天執(zhí)行MU5398航班任務(wù),l1時(shí)50分從深圳起飛,預(yù)計(jì)到達(dá)福州時(shí)間12時(shí)50分。12時(shí)32分與福州機(jī)場塔臺(tái)建立聯(lián)系。由左座操縱飛機(jī)加入IGS(儀表引導(dǎo)系統(tǒng))進(jìn)近,在IGS/DME(儀表引導(dǎo)和測距儀)1.7海里,高度170米時(shí)飛機(jī)狀態(tài)正常,當(dāng)航向125°轉(zhuǎn)至78°(著陸跑道方向)時(shí)進(jìn)入云中。由于轉(zhuǎn)彎坡度小,退出轉(zhuǎn)變后(高度約120米,距跑道入口約2公里)飛機(jī)偏右較多(最多時(shí)350米),高度也偏高。這時(shí)機(jī)組向左修正(最小時(shí)航向50°,與跑道夾角28°),并收油門下降高度,左座感到自己已修正困難,就將飛機(jī)交給右座教員操縱。當(dāng)飛機(jī)距跑道入口約l公里時(shí),機(jī)組覺得落地困難,決定復(fù)飛(此時(shí)飛機(jī)高度約20多米,飛機(jī)已接近跑道入口),機(jī)長加油門到復(fù)飛推力,并收襟翼,收起落架。由于飛機(jī)姿態(tài)不穩(wěn),高度沒有上升,而且還在繼續(xù)下沉。機(jī)長無力使飛機(jī)恢復(fù)正常狀態(tài),又決定迫降。油門在復(fù)飛推力上僅停4秒鐘,又將油門收回(EPRl.05)。飛機(jī)進(jìn)入跑道1983米時(shí)機(jī)尾擦地,隨后機(jī)身后部也相繼擦地,一直沖到跑道頭385米處的一個(gè)小水塘,飛機(jī)折為三段,機(jī)頭靠在馬路邊上,朝向約35°,機(jī)尾掉進(jìn)水塘,飛機(jī)報(bào)廢。
對(duì)事故調(diào)查證實(shí):
機(jī)組人員技術(shù)和身體狀況合格;
“飛機(jī)狀態(tài)良好,適航”;
燃油、滑油、液壓油化驗(yàn)結(jié)果正常。
天氣實(shí)況為靜風(fēng),能見度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高270米,溫度19℃,高度表撥正值1018百帕。13時(shí)00分,天氣實(shí)況為靜風(fēng),能見度4公里,小雨,云底高900米,有少量碎云,云底高360米,溫度19℃,高度表撥正值1017百帕,不利于降落。
當(dāng)日該機(jī)缺載6858公斤,不超重。配載平衡符合要求。
因此,根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場勘察和向機(jī)組、旅客及目擊者調(diào)查,本次事故排除非法干擾和人為破壞因素。
從現(xiàn)場勘察看,當(dāng)日飛機(jī)在福州機(jī)場由西向東(78°)落地,進(jìn)路道1983米機(jī)尾首先擦地,偏離跑道中心右側(cè)0.4米,在跑道上滑行了417米(偏離中心線最多為18米),沖出跑道東頭,機(jī)尾及機(jī)身后部在跑道上劃痕由窄變寬(從0.06米至2.6米),機(jī)尾擦地后飛機(jī)逐漸開始破損,在跑道上發(fā)現(xiàn)VHF天線殘片和電子零件殘片;沖出跑道15米處出現(xiàn)主起落架承力件的碎塊和飛機(jī)蒙皮碎塊,同時(shí)開始出現(xiàn)旅客行李散落物。
距跑道東端95米有一條高1米,寬1米的砂壩,被飛機(jī)沖出兩條寬30~50厘米的寬的缺口,缺口處有飛機(jī)結(jié)構(gòu)殘片及主起落架輪殼和艙門。距跑道東端210米處飛機(jī)前緣縫翼撞掉一部分。
飛機(jī)主體殘骸停留在跑道東端385米處,機(jī)頭撞在公路的路基上,機(jī)尾在水塘中,機(jī)身折為三段。飛機(jī)左大翼翼尖失落,右大翼翼尖在15米處折斷。襟翼在放出位。飛機(jī)前起落架已與機(jī)體分離,主起落架仍在艙內(nèi),并處于收上位。左、右機(jī)翼油箱內(nèi)仍有大量燃油。
違反進(jìn)近程序 操縱盲目
經(jīng)過事故原因分析,得出了三條結(jié)論:
1.按照福州機(jī)場儀表進(jìn)近程序規(guī)定,當(dāng)IGS/DME高度170米,距離1.7海里機(jī)組沒有看到跑道時(shí),應(yīng)該按復(fù)飛程序立即拉升,但機(jī)組并未執(zhí)行規(guī)定,而是繼續(xù)盲目進(jìn)近。
2.當(dāng)飛機(jī)高度下降到95米機(jī)組看見跑道后,發(fā)現(xiàn)飛機(jī)偏右較多,已不具備著陸條件的情況下,機(jī)組仍不復(fù)飛,而是大角度、大下降率向左修正,一直下降到20米左右,飛機(jī)高度、速度、方向均不正常,機(jī)組感到落地困難,才決定復(fù)飛。
3.當(dāng)加油門復(fù)飛4秒鐘后,由于發(fā)動(dòng)機(jī)延遲性,尚未達(dá)到復(fù)飛時(shí),飛機(jī)下沉,姿態(tài)不穩(wěn),機(jī)組情緒緊張,又將油門收回進(jìn)行迫降,結(jié)果進(jìn)入跑道1983米才接地,最后沖出跑道。
造成這次事故的原因,是機(jī)組違反福州機(jī)場儀表進(jìn)近程序。當(dāng)下降到最低規(guī)定高度不能轉(zhuǎn)為目視的情況下,仍然盲目下降和進(jìn)近,沒有按規(guī)定果斷復(fù)飛,再加之機(jī)組配合不好,操縱失當(dāng)造成了此次事故。
吸取教訓(xùn)改進(jìn)措施
從事故原因中得出教訓(xùn):
1.沒有遵守規(guī)章制度。福州機(jī)場儀表進(jìn)近程序(1GS)是依據(jù)福州復(fù)雜的凈空等條件制定的,是復(fù)雜的地形和復(fù)雜天氣情況下的一種特殊進(jìn)近方式,該機(jī)組未按有關(guān)最低下降高度規(guī)定執(zhí)行,以致造成嚴(yán)重事故。
2.沒有堅(jiān)持“八該一反對(duì)”。在B2103號(hào)機(jī)前半小時(shí)之內(nèi)有兩架飛機(jī)因看不見跑道而復(fù)飛,B2103機(jī)組也知道前面兩架飛機(jī)復(fù)飛的原因,但并未引以為戒,而且貽誤了多次復(fù)飛時(shí)機(jī),而導(dǎo)致事故。
3.機(jī)長放手量大,機(jī)組配合不好。飛機(jī)在進(jìn)近過程中,機(jī)長沒有隨機(jī)監(jiān)控飛機(jī),對(duì)副駕駛操縱動(dòng)作提示少、上手晚。在航跡偏差大,飛機(jī)姿態(tài)不穩(wěn)的情況下,副駕駛將飛機(jī)交由機(jī)長操縱,機(jī)長也無能為力。在飛機(jī)復(fù)飛后,左座副駕駛未按規(guī)定將右手扶在油門桿上,而機(jī)長認(rèn)為副駕駛幫助操縱飛機(jī),在機(jī)長收起起落架、收襟翼時(shí),造成飛機(jī)短時(shí)間失控。
4.當(dāng)天福州機(jī)場12時(shí)00分天氣實(shí)況報(bào)少量碎云270米,13時(shí)00分報(bào)少量碎云360米,均高于機(jī)場開放標(biāo)準(zhǔn)。而當(dāng)時(shí)有3架飛機(jī)進(jìn)場,下降到規(guī)定高度均不能出云或看不見跑道,對(duì)此,福州氣象和飛行指揮部門應(yīng)總結(jié)教訓(xùn),改進(jìn)服務(wù)工作。
針對(duì)以上教訓(xùn),訂出四條安全措施:
1.嚴(yán)格執(zhí)行儀表進(jìn)近程序
對(duì)機(jī)場儀表進(jìn)近程序和現(xiàn)場著陸的最低標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)飛行入員都應(yīng)不折不扣遵照?qǐng)?zhí)行。在最低下降高度不能轉(zhuǎn)入目視飛行時(shí),必須復(fù)飛。
2.認(rèn)真貫徹“八該一反對(duì)”“八該一反對(duì)”是保證飛行安全的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié),是貫徹落實(shí)飛行規(guī)則和有關(guān)規(guī)定,正確處理飛行中遇到的各種情況的通俗概括,對(duì)保證飛行安全至關(guān)重要。因此,各級(jí)領(lǐng)導(dǎo),各飛行部隊(duì)要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《關(guān)于正確掌握“八該一反對(duì)”確保飛行安全的暫行規(guī)定》,務(wù)必認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
3.帶飛教員要盡職盡責(zé)。起、降過程中,教員要做到不離桿,腳不離舵,使飛機(jī)始終處于教員的監(jiān)控之下;教員在帶飛過程中,要嚴(yán)格掌握放手量,做到早提醒,早糾正,以免貽誤時(shí)機(jī);當(dāng)天氣復(fù)雜,帶飛有困難時(shí),應(yīng)中止帶飛,親自操縱飛機(jī),并對(duì)可能遇到的復(fù)雜情況應(yīng)有準(zhǔn)備,將機(jī)組力量調(diào)配至最佳狀態(tài)。
4.提高指揮和氣象服務(wù)質(zhì)量在復(fù)雜天氣情況下,觀測人員要隨時(shí)注意天氣情況的變化,提高測報(bào)準(zhǔn)確性,通過控管人員及時(shí)通報(bào)機(jī)組,并提醒機(jī)組注意。