一、事故經(jīng)過
2008年6月29日17時43分，熱電車間在啟動循環(huán)水冷卻塔C#冷卻風機時，因電動機故障造成302變電所低壓I段進線越級跳閘，引起循環(huán)水泵2#、3#泵跳車，導致循環(huán)水系統(tǒng)停車。17時45分合成聯(lián)合壓縮機的汽輪機排氣壓力高，壓縮機跳車。合成車間操作工對合成系統(tǒng)進行了緊急停車，關(guān)閉凈化工序進出口手動閘閥，停止溶液循環(huán)，進行系統(tǒng)保壓。手動關(guān)閉合成系統(tǒng)壓縮機新鮮合成氣入口閥XSV2683，打開合成系統(tǒng)放空閥PV2001，對合成系統(tǒng)進行卸壓，打開汽包現(xiàn)場放空閥對汽包進行卸壓。
卸壓過程中，控制室人員發(fā)現(xiàn)合成塔絕熱層溫度點TE2011-1、TE2014-1溫度上升，18時27分，TE2011-1點溫度為250℃。18時50分，TE2011-1點溫度為290℃，TE2014-1點溫度為270℃，操作人員分別向調(diào)度室和車間管理人員進行了匯報。19時24分，操作人員向調(diào)度室申請中壓氮氣，因兩套空分均跳車，沒有氮氣。19時34分聯(lián)系電儀車間對熱電偶進行校驗，經(jīng)確認熱電偶正常。20時2分，B#合成塔TE2014-1點溫度為761℃，21時30分，A#合成塔TE2011-1點溫度為813℃。22時10分，貯槽內(nèi)的液氮經(jīng)預冷后的液氮泵加壓蒸發(fā)后，開始提供中壓氮氣，甲醇操作工開合成塔入口中壓氮氣閥充壓降溫，合成塔溫度TE2011-1、TE2014-1開始下降，24：00，溫度降至230℃。
6月30日17時，合成車間對甲醇合成塔進行升溫準備接氣，升溫過程中，發(fā)現(xiàn)甲醇分離器液位上漲，從合成塔出口導淋排氣發(fā)現(xiàn)A#塔有水蒸汽，B#塔為干燥氣體，判斷為A#塔內(nèi)漏。
7月1日，公司開始對合成塔進行檢修處理。
二、事故原因
1、甲醇聯(lián)合壓縮機跳車后，新鮮合成氣在沒有循環(huán)氣的情況下進入合成塔，發(fā)生劇烈反應，產(chǎn)生的反應熱不能被循環(huán)氣及時稀釋帶走，導致合成塔催化劑絕熱層超溫內(nèi)漏，是事故發(fā)生的直接原因。
2、合成車間生產(chǎn)管理人員和操作人員業(yè)務技能不精，責任心不強，在發(fā)現(xiàn)合成塔異常升溫后，現(xiàn)場處置措施不力，也未向公司匯報，是造成事故的主要原因。
合成車間管理人員和操作人員業(yè)務知識和處置突發(fā)事件的能力不足，在發(fā)現(xiàn)合成塔異常升溫后，從18：50操作工向車間管理人員匯報合成塔超溫，到22:10中壓氮氣恢復正常供應，共3小時20分鐘，未能及時組織人員進行分析，沒能采取有效處理措施。對生產(chǎn)裝置不熟悉，沒能采取對壓縮機機體進行放空操作。合成車間主任在明知合成塔異常升溫的情況下，仍然正常下班回家，并且在接到車間的電話后，沒有返回生產(chǎn)現(xiàn)場，沒有向廠級領(lǐng)導匯報。
3、壓縮機出口閥XSV2681、壓縮機循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機新鮮氣入口閥XSV2683未與壓縮機跳車實現(xiàn)連鎖動作，是造成事故的另一主要原因。
?××化工有限責任公司儀控安全連鎖系統(tǒng)管理規(guī)定?（××公司發(fā)[2007]86號）第5條安全連鎖的實驗規(guī)定：“電儀車間每年不少于兩次的安全連鎖測試以及單體設(shè)備開車前進行空投跳車實驗，儀控人員應做好安全連鎖系統(tǒng)的維護工作”。依據(jù)設(shè)計要求：壓縮機出口閥XSV2681、壓縮機循環(huán)氣入口閥XSV2682、壓縮機新鮮氣入口閥XSV2683應與壓縮機跳車連鎖，但××公司未提供出該3臺閥門的安全連鎖確認單，僅提供出2008年1月23日開車前XSV2682、XSV2683安全連鎖試驗記錄（2月25日---3月19日停車24天，3月22日---29日停車8天，均未做連鎖實驗）。
4、XSV2683閥門內(nèi)漏，凈化出工段手動閘閥DN300未關(guān)死，是造成事故發(fā)生的另一主要原因。
關(guān)鍵裝置存在缺陷，XSV2683閥門內(nèi)漏。凈化出工段手動閘閥DN300閥桿與填料壓蓋不同心，閥桿一側(cè)與壓蓋靠死，閥門開關(guān)阻力大，從現(xiàn)場閥桿上下移動痕跡可以確定閥門未關(guān)死。
5、空分停車時沒有氮氣供應，甲醇合成塔無法實現(xiàn)氮氣保護，是造成事故的另一主要原因。
原設(shè)計未設(shè)置事故中壓氮氣儲存裝置，只有當空分開車時，才能正常提供氮氣。本次系統(tǒng)停車導致空分全部停車，無法提供中壓氮氣對甲醇合成塔進行充氮保護。使用液氮從液氮泵預冷、蒸發(fā)到供應氮氣約需2個小時，致使甲醇合成塔異常升溫造成事故的擴大，導致甲醇合成塔內(nèi)泄。
6、合成車間、調(diào)度室安全生產(chǎn)信息上報要求不明確、不具體，甲醇合成塔異常升溫后無人向廠級管理人員匯報，是造成事故的重要原因。
合成車間管理制度沒有編制、審核、批準人簽字，管理不規(guī)范；車間安全責任制缺少責任追究內(nèi)容，總控崗位責任制沒有針對崗位安全關(guān)鍵控制點進行具體要求；車間安全活動記錄、檔案不全。合成車間、調(diào)度室安全生產(chǎn)信息上報要求不明確、不具體，未能及時向××公司有關(guān)領(lǐng)導匯報。調(diào)度室對廠控指標掌握不全，針對合成塔超溫未向有關(guān)領(lǐng)導匯報，未意識到超溫的嚴重性。
7、電氣設(shè)備保護設(shè)計不合理,保護不完善，是造成事故發(fā)生的另一重要原因。
設(shè)計方華陸工程有限責任公司對302變電所一段進線斷路器（施耐德MT40H14P+6.0A）保護設(shè)計不合理，進線斷路器設(shè)置有接地保護，定值范圍500～1200A/0.1～0.4s，而電動機分支開關(guān)（上海人民RMM1-630H/33002 500A 12Ie）短路設(shè)計保護定值太大且不可調(diào)（6000A），在冷卻塔C#風機電動機出現(xiàn)故障時，電動機分支開關(guān)越級跳閘，導致302變電所一段進線斷路器斷開，從而擴大停電范圍。循環(huán)水冷卻塔C#風機電動機回路保護設(shè)計不完善，設(shè)計方華陸工程有限責任公司對所選用的電動機軟啟動（型號JJR-2200）沒有進行嚴格的工藝認定，過分相信了軟啟動廠家（上海雷諾爾）說明書上描述的能夠?qū)崿F(xiàn)過載、過流、過熱和缺相保護功能，實際在2008年7月1日上海雷諾爾給××公司的傳真回復中，承認無法實現(xiàn)××公司按照說明書上所要求的過流、過熱和缺相保護，只能實現(xiàn)過載保護，東方機電公司在配用上海雷諾爾的軟啟動時，也沒有對上海雷諾爾所承諾的保護功能進行認真核實。
8、循環(huán)水冷卻塔風機傳動裝置設(shè)計存在缺陷。電動機傳動軸轉(zhuǎn)動距離過大，中間缺少傳動支架，容易造成傳動軸撓動變形引發(fā)電機震動過熱。
三、事故防范和整改措施
1、盡快召集有關(guān)專家和相關(guān)檢修單位制定詳細的安全搶修方案，對甲醇合成塔等相關(guān)設(shè)備、設(shè)施進行檢查、修復，與催化劑生產(chǎn)廠家共同對催化劑的性能進行評價，注意催化劑的保護，防止催化劑失活。
2、檢查、修復凈化出工段手動閘閥、壓縮機新鮮氣入口閥（XSV2683）等相關(guān)設(shè)備及附件完好情況；完善相關(guān)連鎖，根據(jù)相關(guān)規(guī)程加強連鎖的管理。
3、盡快組織事故氮氣儲存裝置的施工安裝，完善工藝裝置安全防范措施，提高緊急狀態(tài)下的處理能力。
4、電動設(shè)備主機與輔機供電應配置在同一段高低壓電源上，防止停電范圍擴大。冷卻塔風機電動機回路增加綜合保護器，完善保護功能；電動機要按照規(guī)定拆檢，定期加油并做加油記錄。冷卻塔風機電動機分支開關(guān)速斷保護應可調(diào)節(jié)，以滿足實際需要；建議戶外冷卻塔風機電動機配置防雨措施。
5、由機電部召集有關(guān)專家及生產(chǎn)廠家對循環(huán)水冷卻塔風機電動機傳動裝置設(shè)計進行分析討論，制定整改措施，盡快進行改造實施。
6、深刻吸取事故教訓，迅速開展“大學習、大討論”活動。要以本次事故為警示，在全公司范圍內(nèi)深入開展“大學習、大討論”安全警示教育活動，舉一反三，從嚴整治，堅決遏制各類事故的發(fā)生?！痢凉緦⑨槍Π踩芾泶嬖诘闹T多問題，深入查找思想、作風、管理等方面的問題根源，制定措施，落實責任，深入開展反事故斗爭，全面增強干部職工的安全責任意識、風險意識和防范意識，各級領(lǐng)導必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風，以高度的責任感和事業(yè)心抓安全；堅決做到先安全后生產(chǎn)，不安全不生產(chǎn)。
7、加強安全教育和技能培訓。有針對性的強化管理人員，操作人員的安全教育和技能培訓，真正達到上崗人員人人熟練掌握操作規(guī)程，人人熟練使用操作規(guī)程；有效提高干部職工履責意識、履責能力，增強安全風險辨識和現(xiàn)場操作技能，提高現(xiàn)場管理人員和崗位操作人員應急處理能力。重新對以往故障停車及事故進行分析，深刻吸取故障停車和事故的教訓。
8、完善各項安全規(guī)章制度，逐級落實安全責任。深刻吸取事故教訓，認真研究試車階段的安全管理問題，進一步修改、補充和完善安全管理制度、規(guī)程和公司安全標準，制定明確的安全生產(chǎn)匯報制度，切實做好各項規(guī)章制度的落實工作；從嚴落實領(lǐng)導分工負責制、業(yè)務保安責任制和崗位安全責任制，確保逐級安全責任落實到位，層層安全把關(guān)到位。
9、加強應急救援體系建設(shè)。完善應急救援預案，合成車間應急預案中2.1項壓縮機不能重新迅速啟動時的應急處理步驟，合成崗位操作規(guī)程3.5條《不正常情況及事故處理》，應增加系統(tǒng)停水停電緊急情況處理措施，特殊作業(yè)要制定專項應急措施，堅持進行應急救援預案的學習和演練，切實提高各級組織的應急處理能力。
10、公司將對2007年12月28日試生產(chǎn)以來發(fā)生的故障停車及事故進行認真分析，制定切實可行的事故防范措施，并組織職工認真學習，深刻吸取本單位及同行業(yè)事故教訓，嚴格預防同類事故的發(fā)生。

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