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黃島區(qū)“7·7”青島中科明新能源設備有限公司一般觸電事故調(diào)查報告

2016年7月7日上午8點30分左右,青島中科明新能源設備有限公司內(nèi)西側(cè)的外壁打砂房發(fā)生一起觸電事故,造成一人死亡。
事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、青島市公安局黃島分局和隱珠街道辦事處有關(guān)人員參加的黃島區(qū)政府事故調(diào)查組,并邀請區(qū)人民檢察院派人員參與事故調(diào)查,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局局長劉春雷同志任事故調(diào)查組組長。
按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依據(jù)、實事求是、注重實效”的原則,認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料和調(diào)查詢問等方式,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過及事故原因,人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了處理建議和事故防范整改措施,現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
青島中科明新能源設備有限公司,成立時間2009年6月24日,法定代表人紀曉妮,注冊資金伍仟萬元整,注冊類型有限責任公司(自然人投資或控股),注冊地址山東省青島市黃島區(qū)明關(guān)路777號,經(jīng)營范圍:生產(chǎn)、銷售:鍋爐輔機、水處理設備、化工設備、風力發(fā)電設備、光伏太陽能組件;貨物進出口;分布式光伏發(fā)電。經(jīng)營其他無需行政審批即可經(jīng)營的一般經(jīng)營項目(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。
(二)安全管理基本情況
青島中科明新能源設備有限公司未成立安全生產(chǎn)管理機構(gòu),常務副總劉大鵬為公司實際主要負責人,主管公司全面工作;生產(chǎn)部長李清崗兼任車間主任,為車間負責人;陳鵬飛為兼職安全員。
(三)行業(yè)主管部門或?qū)俚劓?zhèn)(街)安全監(jiān)管情況
隱珠街道辦事處于2015年9月23日、2015年12月7日、2016年4月14日、2016年7月6日對該單位進行過執(zhí)法檢查,要求該單位對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行整改,并進行了復查。
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(四)事故現(xiàn)場勘驗情況???
事故現(xiàn)場位于青島中科明新能源設備有限公司西側(cè)打砂房內(nèi)(圖1);事故落地電扇已被移至車間西側(cè)小門外插座處,落地電扇無接地保護措施(圖2);車間用電設備末端未加裝剩余電流保護裝置(圖3)。
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1?死者事故現(xiàn)場
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2?落地電扇插頭無接地保護
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3?? 用電設備末端未加裝剩余電流保護裝置
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二、事故經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置和善后情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
2016年7月7日上午7點50分,車間副主任徐金軍召集董漢坤等20名工人在青島中科明新能源設備有限公司北車間進行班前會議,安排董漢坤到西側(cè)打砂房的地槽清理鋼砂,會議結(jié)束后,董漢坤在打砂房里的拋丸機南邊的地槽清理鋼砂,大約20分鐘后,吊裝工周兆省到車間拿工具時發(fā)現(xiàn)董漢坤身穿工作服仰躺在打砂房中間位置的地上,胸部壓著一臺黑色落地風扇,周兆省立即跑到車間西門外面將西門北側(cè)墻上的電風扇插頭拔下,又到西門里面將整個車間的電源開關(guān)都關(guān)閉,關(guān)閉電源后,周兆省大聲喊人,將周圍工友劉志波、田波、樊建軍等6、7人喊來,過了一會,常務副總劉大鵬、生產(chǎn)部長李清崗、車間副主任徐金軍都趕到事發(fā)現(xiàn)場,李清崗讓劉志波撥打120急救電話,并讓辦公室人員通知董漢坤家屬,隨后報告安監(jiān)部門,劉大鵬給公司領(lǐng)導說明情況,過了10分鐘左右,120急救車就到了,醫(yī)生現(xiàn)場搶救了半個小時左右,宣布搶救無效,已經(jīng)死亡。
(二)現(xiàn)場應急處置與善后情況
事故發(fā)生后,區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局、市公安局黃島分局、隱珠街道辦事處等政府相關(guān)部門的負責人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進行處置。
隱珠街道辦事處責成青島中科明新能源設備有限公司妥善安撫死者家屬。目前受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M展順利,至7月7日死者善后及賠償工作完成。
(三)事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟損失約90萬元,主要用于事故賠償及善后處理。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
1、青島中科明新能源設備有限公司使用的落地電扇經(jīng)黃島區(qū)供電公司檢測,電扇電源線老化破損,有漏電可能;落地電扇未按《低壓電氣裝置第4-41部分:安全防護 電擊防護》(GB16895.21-2011)中第411.3.1.1條“外漏可導電部分應按411.4-411.6所述的各種系統(tǒng)接地形式的具體條件,與保護導體連接”的規(guī)定采取接地保護措施。
2、車間用電設備末端未按《剩余電流動作保護裝置安裝與運行》(GB13955-2005)中第4.4.2條“住宅和末端用電設備必須安裝剩余電流保護裝置”的規(guī)定加裝剩余電流保護裝置。
董漢坤在使用落地風扇時因落地風扇漏電而觸電死亡。
(二)間接原因
1、青島中科明新能源設備有限公司未認真落實企業(yè)安全主體責任。(1)未建立安全生產(chǎn)責任制,公司、車間、班組等崗位安全責任人不明確,對存在的漏電安全隱患未有責任人進行檢查;(2)未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未建立隱患排查檔案、未如實記錄隱患發(fā)生的日期、基本情況、類型等級、治理情況,未按“一切電器設備必須接地可靠”的規(guī)定落實安全用電管理制度,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患;(3)未建立安全生產(chǎn)檢查制度;(4)未建立安全生產(chǎn)會議制度;(5)未落實安全生產(chǎn)教育培訓制度,未如實記錄董漢坤安全教育培訓情況及考核結(jié)果。
2、青島中科明新能源設備有限公司常務副總劉大鵬(實際為主要負責人)未履行生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人安全生產(chǎn)管理職責。(1)未建立安全生產(chǎn)責任制,安全職責分工不明確、不具體,未明確用電安全檢查責任人;(2)未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未開展過用電安全檢查,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析,認定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議
(一)青島中科明新能源設備有限公司。未建立安全生產(chǎn)責任制,安全職責分工不明確,不具體,日常安全監(jiān)管未落實;未建立生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,未建立隱患排查檔案、未如實記錄隱患發(fā)生的日期、基本情況、類型等級、治理情況,未及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患;未落實安全用電管理制度,未按“一切電器設備必須接地可靠”的規(guī)定進行監(jiān)督管理,未按國家標準采取接地保護;未按國家標準設置安全防護措施;對于事故發(fā)生負有直接責任及主要責任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。
(二)青島中科明新能源設備有限公司常務副總劉大鵬。作為青島中科明新能源設備有限公司實際主要負責人,未履行主要負責人安全生產(chǎn)管理職責,未建立安全生產(chǎn)責任制,未健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患,對于事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導責任,建議區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局依據(jù)安全生產(chǎn)法律法規(guī)對其作出行政處罰。
(三)青島中科明新能源設備有限公司生產(chǎn)部長兼車間主任李清崗。未認真履行安全生產(chǎn)檢查職責,對存在的用電設備末端未加裝剩余電流保護裝置及落地風扇未接地保護問題,未及時發(fā)現(xiàn)并消除,對事故的發(fā)生負有重要責任,責令青島中科明新能源設備有限公司按公司規(guī)定對其作出處理,并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
(四)青島中科明新能源設備有限公司安全員陳鵬飛。未履行安全生產(chǎn)檢查職責,對存在的用電設備末端未加裝剩余電流保護裝置及落地風扇未接地保護問題,未及時發(fā)現(xiàn)并消除,對事故的發(fā)生負有重要責任,責令青島中科明新能源設備有限公司按公司規(guī)定對其作出處理,并報區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局備案。
五、事故防范和整改措施
(一)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任
青島中科明新能源設備有限公司要按照安全生產(chǎn)法律法規(guī)的要求,嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任,建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,明確具體安全職責分工,落實日常安全監(jiān)管,改善安全生產(chǎn)條件;嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和國家、行業(yè)標準,設置防護安全防護措施;加強本單位的生產(chǎn)安全檢查,及時發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。
(二)嚴格落實“屬地”監(jiān)管主體責任
隱珠街道辦事處要加強安全監(jiān)管力量,行使安監(jiān)委托執(zhí)法檢查權(quán),加大執(zhí)法檢查力度;使用規(guī)范、統(tǒng)一格式的行政執(zhí)法文書;按《青島市安全生產(chǎn)與職業(yè)衛(wèi)生執(zhí)法手冊》要求規(guī)范執(zhí)法檢查內(nèi)容及執(zhí)法文書制作;嚴格落實年度執(zhí)法檢查計劃;針對事故舉一反三,加強對企業(yè)生產(chǎn)安全的薄弱環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。
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