1998年4月26日22時(shí)57分，四川省自貢某公司氯甲烷車(chē)間冷凍站高壓氨壓縮機(jī)的液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，導(dǎo)致人員窒息傷亡事故。

　　一、事故經(jīng)過(guò)

　　1998年4月26日22時(shí)27分，氯甲烷車(chē)間冷凍站—40℃系統(tǒng)在年度停產(chǎn)大修結(jié)束后正常開(kāi)車(chē)過(guò)程中，2號(hào)高壓氨壓縮面的氣缸破裂，液氨在瞬間發(fā)生大量泄漏，使在機(jī)房工作的宋某等8名當(dāng)班職工不同程度中毒。但肖某臨危不懼，在自救同時(shí)，對(duì)事故進(jìn)行了恰當(dāng)?shù)?、有效的處置，且通過(guò)隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)的氣防站急救站及市消防支隊(duì)等奮力搶救，控制了事故，并有效防止了事故的擴(kuò)大。8名當(dāng)班職工經(jīng)全力搶救，除宋某因中毒窒息伴水腫醫(yī)治無(wú)效，于23時(shí)05分死亡外。這次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失17.6萬(wàn)元。

　　二、事故原因

　　事故發(fā)生后，事故調(diào)查組堅(jiān)持實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則開(kāi)展了現(xiàn)場(chǎng)勘查及取證工作并組織有豐富經(jīng)驗(yàn)的工程技術(shù)人員、專(zhuān)業(yè)人員反復(fù)分析事故起因，得出以下結(jié)論：

　　1.直接原因

　?。?）新購(gòu)進(jìn)的—40℃中間冷卻器的內(nèi)盤(pán)管被損壞，導(dǎo)致在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，加盤(pán)管被損壞，導(dǎo)致在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，加入到盤(pán)管中的液氨泄漏。

　?。?）更新的兩臺(tái)中間冷卻器到廠后，公司機(jī)動(dòng)處雖然對(duì)其進(jìn)行了外觀檢查及焊縫控傷檢查，卻沒(méi)有按規(guī)定對(duì)有關(guān)部位進(jìn)行單獨(dú)水壓試驗(yàn)，便將兩臺(tái)設(shè)備進(jìn)行安裝。

　　2.間接原因

　?。?）此次停產(chǎn)大修時(shí)間短、任務(wù)重加之再場(chǎng)當(dāng)時(shí)停水，客觀上無(wú)法試水壓。待設(shè)備安裝完畢后，對(duì)系統(tǒng)雖然進(jìn)行了氣密性試驗(yàn)，但由于沒(méi)有分別按高低壓進(jìn)行穩(wěn)壓試驗(yàn)，始終沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這一潛在重大隱患。

　?。?）在開(kāi)車(chē)過(guò)程中，操作工檢查不夠仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)—40℃中間冷卻器液面猛漲的情況。

　?。?）檢修后未清理現(xiàn)場(chǎng)，現(xiàn)場(chǎng)顯得十分零亂，給當(dāng)班職工安全撤離及搶救工作帶來(lái)困難。

　　總之，這起事故的主要原因是公司在設(shè)備管理上不完善，有漏洞，沒(méi)有執(zhí)行壓力容器入廠檢驗(yàn)的有關(guān)規(guī)定。

　　三、防范措施

　　1.加強(qiáng)對(duì)壓力容器的全過(guò)程管理，嚴(yán)格執(zhí)行壓力容器入廠檢驗(yàn)的規(guī)定，完善公司設(shè)備管理制度。

　　2.加強(qiáng)職工技能培訓(xùn)及安全教育，正確使用防護(hù)用品，強(qiáng)化職工安全意識(shí)，提高職工在各種突發(fā)性異常情況下的應(yīng)變能力。

　　3.大修再忙，安全不松。大修結(jié)后要給開(kāi)車(chē)創(chuàng)造必要的條件，要做到工完、料盡、場(chǎng)地清。

　　4.提高各級(jí)管理人員素質(zhì)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，嚴(yán)格執(zhí)法。