一、事故經(jīng)過：

八三年十二月二十日老東3板東河線停電檢修處理缺陷。

十二月十九日上午，所安全員周××向配電班班長（老東3板線路運行專責人）陳××要老東3板線路缺陷單。陳××將缺陷單本交給周××共12張。其中有鐵7板鐵肥線1張。老東2板果樹線1張。中3板電機廠線1張（即這次發(fā)生事故的電機廠3號桿，中相22千伏瓷瓶螺桿帽松動的缺陷單。單上未標明事故類別及未繪出缺陷圖）。其它9張是老東3板東河線及分支里河線上的缺陷。

十九日下午上班后，周××與檢修班班長李××將缺陷單一張一張與線路圖冊相核對，這里應當說明的是這份圖紙是農(nóng)電科和線路工區(qū)配電部分合并時，由農(nóng)電科帶來的。是沒有隨著設備變更而變更的圖紙。電機廠線原由老東3板東河支線里河線供電，于八三年四月已改由中3板中里線73＃供電。當時設備電源變更（有設備變更單），并由資料員按規(guī)定更改五份線路圖冊及線路圖板。后因機構變動，其中三份更改后的圖冊留在郊區(qū)供電所，誤把電機廠當作老東3板帶了。周××將10份缺陷單從本上撕下來交給了李××并辦理了交接簽字手續(xù)。

十九日下午李××按照檢修班核對缺陷一樣，按未修改的圖冊，填寫了老東3板停電處理缺陷的工作票。二十日上午，經(jīng)主任簽發(fā)。工作負責人檢修班付班長趙××報局調度室，調度室僅審核出因工作內容欄涂改一字而退回，由趙××重新填寫第二份工作票（圖紙仍畫錯）再經(jīng)主任簽發(fā)，報調度室，經(jīng)調度室審查許可工作。

二十日當任××同志登電機廠3號桿靠近導線時觸電墜落地。

二、事故原因分析：

1、陳××同志報出的電機廠3號桿缺陷單未填主干線的名稱、缺陷類別及缺陷線路圖。工區(qū)安全員周××同志雖然按正常工作程序拿缺陷單核對了分路板結線圖冊。終因線路系統(tǒng)不熟。又對了錯誤的（無修改）圖冊。把電機廠當作老東3板東河線的分支了。

2、檢修班長李××同志并不是工作負責人，由于工作負責人下午出去工作，而替寫了工作票，是用檢修班的圖冊開的。由于檢修班的線路圖冊是未經(jīng)修改的錯誤圖冊而將停電范圍圖繪錯（包含有電機廠3號桿），再次把電機廠當作老東3板東河線的分支留下了事故隱患。

3、趙××同志作為工作負責人當天才把工作票送調度室，由于錯字退回后，在填寫第二份工作票時，雖經(jīng)核對圖紙。終因用同一本錯誤的圖冊，再次繪上了錯誤的停電范圍，使事故隱患闖過第三道關。

4、楊××在簽發(fā)工作票時審查不認真，雖本人有修改過的圖冊，而沒有對照圖冊核對工作票，又沒有詳細詢問工作內容兩次簽發(fā)了同一張錯誤的工作票。

5、當班調度員剛接班。接到了工作票，在審查工作的必要性時，沒有把錯誤的停電范圍圖看出來，使事故闖過了最后一關。

三、事故對策：

1、加強缺陷管理，設計新的缺陷單按分路填寫、裝訂，報出的缺陷單必須注明板號、主干線和分支線的名稱，并繪出正確的缺陷圖。

工區(qū)向班組下達缺陷單以前，必須核對工區(qū)模擬圖板（或符合實際的圖冊），且提前交給檢修班，以便核對圖紙和現(xiàn)場，使班組做到準備材料心中有數(shù)。

2、加強圖紙管理。八四年將35千伏及以上送變電系統(tǒng)圖、電容電流圖、相位圖及10千伏聯(lián)絡圖、10千伏分路板地理位置結線圖（含桿號、配變、導線、交叉等）、10千伏電纜走徑圖、高、低壓路燈系統(tǒng)圖、公用配電房高、低壓結線圖、配電變電器供電范圍圖（高壓斷點不配合的要改正）等進行修改復制。

一九八三年底以前的圖紙未經(jīng)修改的一律作廢，由工區(qū)收回，新圖紙和模擬圖板必須隨著設備的變更，由工區(qū)線路技術負責人立即修正（改）。（班組圖由工區(qū)通知每月修改一次）

3、嚴格執(zhí)行安規(guī)和一九八三年八月局發(fā)“工作票的規(guī)定”，現(xiàn)將“線路工作票”的填寫作如下補充：

（1）工作票應對照模擬圖板（或符合實際的結線圖）。由工作負責人、簽發(fā)人、許可人分別填寫、審查。

①工作負責人應填寫：工作單位、工作負責人、工作班人員、停電線路名稱、工作地段（注明主干、分支線路名稱、線路的起止桿號）、工作任務、計劃工作時間及繪制停電檢修范圍簡圖（簡圖和工作任務必須相符合）。

②工作票簽發(fā)人除詳細審查上述內容外，應認真填寫：應采取的安全措施、保留的帶電線路或帶電設備、應掛的地線后再簽名。

③許可人接到工作票應審查工作的必要性，工作票未按有關規(guī)定填寫，許可人有權扣留一張，另一張退回重寫，月底將扣留的工作票交局安監(jiān)科查處。

許可人接受工作票之后，按要求拉開有關刀閘和開關，并在發(fā)電廠或變電所出口作好安措方可發(fā)出工作票，并填寫許可命令的方式、許可人和許可時間。

接到工作終結的報告后，填寫好報告方式、報告人和報告時間，接受報告人簽名后方可履行送電操作。

④上述未包括的其它內容，如補充安全措施及注意事項等工作負責人、工作票簽發(fā)人和許可人均可填入備注（其它）欄內。