一、事故經(jīng)過：
　　　某年8月25日早晨9：30， 安全環(huán)保部接到調(diào)度令派郭曉東、張建國(guó)、趙斌趕到造氣車間氣柜，以配合消防隊(duì)隊(duì)員撲滅氣柜內(nèi)機(jī)安公司大修隊(duì)補(bǔ)焊氣柜頂部時(shí)因氣柜頂部附著的硫膏著火引發(fā)的火災(zāi)，當(dāng)時(shí)氣柜內(nèi)煙霧很大，郭曉東、張建國(guó)給消防隊(duì)員佩戴了二小時(shí)氧氣呼吸器后，進(jìn)入氣柜內(nèi)用高壓水槍滅火。10：45氣柜內(nèi)火勢(shì)已基本撲滅，但因氣柜內(nèi)煙霧大，能見度極低，高壓水槍無(wú)法準(zhǔn)確沖洗火源。消防隊(duì)要求安裝照明，以便于徹底消滅余火。11：00電氣車間主任帶領(lǐng)造氣電工班電工三人趕到現(xiàn)場(chǎng)，將新領(lǐng)到的探照燈安裝好，由消防隊(duì)員送入氣柜靠東側(cè)的人孔處，繼續(xù)進(jìn)行滅火。12：10煙霧不再由氣柜下部的人孔溢出，探視氣柜頂部溫度較低，確認(rèn)火被撲滅，留下人員監(jiān)火，以防復(fù)燃，消防隊(duì)及其其它人員撤離現(xiàn)場(chǎng)。
　　　下午2：00，消防隊(duì)又接到調(diào)度令趕到氣柜，再度用高壓水對(duì)氣柜的頂部及其周邊進(jìn)行清洗，并開啟氣柜頂部的軸流風(fēng)機(jī)，排除氣柜內(nèi)積存的煙霧后，消防隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)李培成探視氣柜內(nèi)部確認(rèn)火已撲滅。遂請(qǐng)示，消防隊(duì)準(zhǔn)備離開現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)4：20左右張建國(guó)為了徹底清查氣柜內(nèi)是否有殘留火種，以防復(fù)燃，便與機(jī)安公司大修隊(duì)的安全員楊玉文一同進(jìn)入氣柜，用探照燈對(duì)氣柜東側(cè)、北側(cè)進(jìn)行探視。當(dāng)探視南側(cè)時(shí)，因目標(biāo)較遠(yuǎn)，張建國(guó)見留在氣柜內(nèi)的電源線不夠長(zhǎng)，便從氣柜外往里拉了10多米，一邊說；“楊師傅，我抱燈，你拿手墊座（電纜軸用作臨時(shí)底座）”，一邊雙手抓住探照燈轉(zhuǎn)向手柄，將探照燈抱起，隨即聽到張建國(guó)慘叫一聲，同時(shí)將探照燈扔在地上。楊玉文在驚慌之中，確認(rèn)張建國(guó)是觸電了，便將其拖到跳板上，到氣柜東側(cè)人孔處呼救。二名正在收拾消防器材的消防員應(yīng)聲進(jìn)入氣柜，將昏迷中的張建國(guó)抬出氣柜，并現(xiàn)場(chǎng)施以人工呼吸，待救護(hù)車到后緊急送往醫(yī)院搶救。經(jīng)過二小時(shí)的搶救，終因傷勢(shì)過重而死亡。
二、事故產(chǎn)生后果及影響效益：事故造成一人死亡，經(jīng)濟(jì)損失25萬(wàn)元。
三、事故原因分析
（一）物的不安全狀態(tài)：1、氣柜內(nèi)因用高壓水滅火后地面積水，空間十分潮濕，易于導(dǎo)電。2、移動(dòng)使用探照燈，使探照燈電源線與探照燈殼體摩擦，使部分絕緣磨損，電源線裸露與探照燈殼體相連，造成漏電。
（二）人的不安全狀態(tài)：張建國(guó)在不明探照燈是否有可靠接地、電源線是否裸露得情況下盲目進(jìn)入受限空間內(nèi)。
（三）管理因素：電氣車間相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在接到安裝探照燈任務(wù)，立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，在現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)組裝探照燈時(shí)缺少零部件，便親自動(dòng)手安裝，電源導(dǎo)線未作固定，去掉外層絕緣的電纜導(dǎo)線也未作任何保護(hù)，探照燈燈口的電源箱未接線。
四、吸取教訓(xùn)及應(yīng)采取的措施：
（一）規(guī)避物的不安全狀態(tài)應(yīng)采取的措施：1、手持用電設(shè)施進(jìn)入受限空間內(nèi)，必須保證內(nèi)部干燥，并穿絕緣鞋；2、供電導(dǎo)線必須經(jīng)常檢查，防止破損。
（二）防止人的不安全行為應(yīng)采取的措施：探照燈應(yīng)固定擺放，不能抱著進(jìn)入受限空間。
（三）堵住管理漏洞應(yīng)采取的措施：電氣車間要組織對(duì)用電設(shè)施進(jìn)行全面檢查，特別是臨時(shí)用電，要設(shè)置接地裝置，并安裝漏電保護(hù)器，檢查電纜、導(dǎo)線老化破損情況，對(duì)存在問題的及時(shí)更換。
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