時間：2004年9月13日
　　一、事件經(jīng)過
　　2004年9月13日13：42分，運行二值汽機主值王懷勇令零米值班員胡新明進(jìn)行密封油泵輪換工作(#2機組的密封油泵SU084切換為SU083運行)，稍微關(guān)閉SU083出口門，準(zhǔn)備啟動備用泵SU083;零米值班員胡新明到就地誤將運行密封油泵SU084出口門關(guān)小，造成密封油母管壓力由1.25MPa急劇下降至0.894Mpa，備用交流油泵SU083和備用直流密封油泵SU085聯(lián)啟，密封油母管壓力升至1.4MPa，主值王懷勇在沒有確定核實聯(lián)泵原因的情況下輕易的進(jìn)行了停止聯(lián)動油泵的操作，因油壓低聯(lián)鎖保護(hù)閉鎖聯(lián)動油泵沒有停止，繼續(xù)維持該系統(tǒng)運行，隨即，當(dāng)值相關(guān)人員積極查清原因，得以及時處理。本次事件沒有影響機組負(fù)荷及正常運行。
　　二、原因分析
　　1、零米值班員胡新明得到主值命令輪換油泵操作后，按正常操作對系統(tǒng)進(jìn)行檢查，但對關(guān)小密封油泵出口門的操作沒有明白操作目的，同時也沒有提出操作異議，到就地后沒有認(rèn)真核實運行與備用油泵，在關(guān)小密封油泵SU084出口門時沒有認(rèn)真考慮操作的后果及危險性，操作時也沒有用對講機與單元認(rèn)真核實操作內(nèi)容，盲目進(jìn)行錯誤操作是導(dǎo)致本次誤操作的直接原因。
　　2、主值王懷勇命令零米值班員進(jìn)行密封油泵輪換試驗時，按密封油泵輪換操作票規(guī)定要求就地值班員只需要進(jìn)行油泵啟動前檢查，不需要關(guān)小輪換泵出口門，但王懷勇考慮減少啟動油泵時因壓力波動對系統(tǒng)的影響，采取關(guān)小輪換備用泵出口門的方式啟動油泵。隨意擴大操作票工作范圍沒有得到值長的批準(zhǔn)，同時也沒有對零米值班員明確關(guān)小出口門操作的目的以及應(yīng)注意的危險點，是導(dǎo)致本次誤操作的間接原因。
　　三、暴露問題
　　1、發(fā)電部對本單位的日常安全管理工作還有待于加強，沒有很好的落實各級人員的安全責(zé)任及各項規(guī)程制度，安全生產(chǎn)管理及人員的培訓(xùn)工作還沒有落到實處。
　　2、發(fā)電部對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全管理工作抓的力度不夠，存在著安全管理漏洞，事故預(yù)想及危險點分析工作還需加強 。
　　3、發(fā)電部及運行二值日常專業(yè)培訓(xùn)工作不到位，培訓(xùn)工作還存在漏洞。
　　4、當(dāng)班值長、副值長對于本班的變工況操作不夠重視，沒及時提出操作的相關(guān)安全要求以及操作應(yīng)注意的安全事項，同時也沒有按規(guī)定實施監(jiān)護(hù)工作現(xiàn)場的指揮和監(jiān)護(hù)不力。
　　5、個別值班員沒有嚴(yán)格執(zhí)行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”，專業(yè)技術(shù)、技能水平及責(zé)任心還有待于提高。同時也充分暴露出部分職工執(zhí)行規(guī)程制度隨意大、專業(yè)水平低、工作責(zé)任心差、操作前事故預(yù)想不到位、危險點分析不足等問題，“安全第一”的思想還沒有真正落到實處。
　　四、防范措施
　　1、發(fā)電部要強化本部門的日常安全管理工作，落實各級人員的安全責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)程制度，把安全生產(chǎn)管理及人員培訓(xùn)工作真正落到實處。
　　2、發(fā)電部應(yīng)杜塞安全管理漏洞，加強針對性的事故預(yù)想及危險點分析工作，把“預(yù)防為主”切實提到日常重要工作上來，抓實抓好。
　　3、專業(yè)和當(dāng)班值長、副值長對于本專業(yè)、本單位的變工況操作應(yīng)給予足夠的重視，加強現(xiàn)場指揮、監(jiān)護(hù)，避免類似事件的重復(fù)發(fā)生。
　　4、嚴(yán)格要求各值值班員執(zhí)行“操作票制度”、“操作前分析危險制度”、“四關(guān)四對照制度”，利用專門的技術(shù)培訓(xùn)及專項演習(xí)活動，提高職工專業(yè)技術(shù)素質(zhì)及技能水平，使職工心中真正樹立起“安全第一”的思想意識。
?