8月3日，大唐陜西發(fā)電公司韓城發(fā)電廠在進行二期主廠房A列墻變形測量時，用鐵絲進行測量，違章作業(yè)，造成#3主變110kV引線與330kV引線弧光短路，又因#3主變保護出口繼電器焊點虛接，3303開關未跳閘，擴大為全廠停電事故。
??????? 一、事故經(jīng)過
??????? 事故前運行方式： #1機#2爐、#3機爐、#4機爐及#1、2、3、4主變壓器運行，330kV環(huán)型母線運行，330kV兩條線路與系統(tǒng)聯(lián)絡；110kV單母線固定連接，四條地區(qū)出線運行。全廠總出力185MW。其中，地區(qū)負荷145MW。
??????? 韓城發(fā)電廠存在地質(zhì)滑坡影響。為防止A列墻墻體落物影響主變等設備的安全，準備在A列墻外安裝一層防護彩鋼板。電廠多經(jīng)公司承擔了該項工程。
??????? 事先制定了《工程施工安全組織措施》、《工程施工方案》，并經(jīng)生產(chǎn)技術科等審核，總工程師、批準。
??????? 8月1日，多經(jīng)公司項目負責人找到電氣檢修車間技術員，要求進行現(xiàn)場勘測工作，并要求派人監(jiān)護。電氣檢修車間技術員同意，并安排變電班開票、派監(jiān)護人。8月2日下午履行了工作許可手續(xù)。
??????? 8月3日上午開始工作。在汽機房頂（25.6米）向下放0.8毫米的20號軟鐵絲，鐵絲底端拴了三個M24的螺母。15時48分，在向上回收鐵絲時，因擺動觸及#3主變110kV側(cè)引出線C相，引起#3主變對鐵絲放電，并造成#3主變110kV側(cè)C相與330kV側(cè)B相弧光短路，#3機變差動保護動作，引起#3機組跳閘。又因為#3主變330kV側(cè)3303開關拒跳及失靈保護未動作，造成了事故的擴大。
??????? #4機反時限不對稱過流保護動作，3305開關跳閘，#4機組與系統(tǒng)解列，帶廠用運行；#2主變330kV側(cè)中性點零序保護動作跳閘， 110kVⅡ段母線失壓， #2高變失壓， 廠用6kVⅡ段母線失壓，#2爐滅火， #1機單帶地區(qū)負荷，參數(shù)無法維持，發(fā)電機解列。韓金、韓西禹線對側(cè)開關跳閘。
??????? 二、事故處理過程
??????? #4機與系統(tǒng)解列后，帶廠用電運行。16時11分，韓金線金鎖變側(cè)充電成功，韓城電廠3302開關給#2主變充電正常，110kVⅠ段，Ⅱ段電壓恢復。17時23分#4發(fā)電機并網(wǎng)；17時41分，#1發(fā)電機并網(wǎng)；19時44分，#2發(fā)電機并網(wǎng)；8月4日2時44分，#3機組啟動，機變零啟升壓正常；7時36 分，#3機組并網(wǎng)。
??????? 三、事故暴露問題
??????? 1、生產(chǎn)組織混亂?！豆こ淌┕ぐ踩M織措施》、《工程施工方案》雖然明確了大部分施工只能在停電的情況下進行，但對前期的現(xiàn)場測量、準備工作沒有明確的要求。該廠對多種經(jīng)營承擔的有關生產(chǎn)工作，如何計劃、安排組織，缺乏相關的管理制度，多種經(jīng)營部門也不參加生產(chǎn)調(diào)度會。
??????? 多經(jīng)公司安排的現(xiàn)場工作人員沒有電氣專業(yè)人員，施工前也沒有安排組織學習相關的安全工作規(guī)程，對在帶電區(qū)域進行測量工作沒有認真分析工作可能存在的風險，沒有制定工作方案。工作開始前，沒有向生產(chǎn)部門提交相關的工作計劃、安排，工作的組織存在隨意性。
??????? 2、工作票簽發(fā)、許可隨意。電氣檢修車間同意配合開工作票并派監(jiān)護人，但車間技術員、工作票簽發(fā)人變電班班長、變電班制定的工作監(jiān)護人，對涉及帶電區(qū)域的工作，均沒有認真了解工作內(nèi)容和工作方法等，對工作中可能存在可風險缺少必要的分析環(huán)節(jié)。工作票執(zhí)行全過程存在漏洞，簽發(fā)、許可、安全交底以及危險點分析、現(xiàn)場監(jiān)護執(zhí)行流于形式。
??????? 3、“兩票”執(zhí)行的動態(tài)檢查和管理不到位。該項工作從8月3日上午開始，直至發(fā)生事故，共在現(xiàn)場放置了六根鐵絲。在此過程中，監(jiān)護人員對此嚴重違章和可能造成危險后果視而不見，沒有進行及時糾正和制止。也沒有相關的領導、技術人員及安全監(jiān)督人員發(fā)現(xiàn)和制止。
??????? 4、設備維護管理不到位。該廠對1998年投用的WFBZ型微機保護沒有進行認真的檢查和相關試驗，對保護中存在問題底數(shù)不清，由于3303開關接點虛焊的缺陷沒有及時發(fā)現(xiàn)和消除，造成故障點無法隔離，導致事故擴大。同時也說明該廠安全質(zhì)量專項治理工作流于形式，對集團公司要求開展的保護自動裝置和二次回路的安全質(zhì)量專項治理活動不深不細。
??????? 5、人員安全意識淡薄，安全教育缺位。在帶電區(qū)域使用鐵絲作測量繩危險極大，而且危險性具有很強的可預見性，但工作人員對危險缺少起碼的感知和自我保護意識，監(jiān)護人員對危險也是麻木不仁，表明企業(yè)在員工的應知應會的教育上存在嚴重的缺位。
??????? 三、相關要求
??????? 1、各單位要認真落實集團公司關于“兩票三個100%”規(guī)定，加強兩票的動態(tài)檢查和監(jiān)督工作；安全監(jiān)督部門要對兩票執(zhí)行存在的問題要及時進行通報和考核，并向安全第一責任者匯報。
??????? 生產(chǎn)車間代多種經(jīng)營或外委工程開工作票時，必須對工作的開行性、必要性、工作方案、工藝進行審查，由負責填寫工作票的車間或班組組織進行危險點分析工作，并制定相應的控制措施。所派出的監(jiān)護人，必須是班組技術員、安全員及以上人員。
??????? 2、按照綜合治理的原則，健全生產(chǎn)指揮體系，保持政令暢通。生產(chǎn)現(xiàn)場的管理必須進行統(tǒng)一指揮。多種經(jīng)營企業(yè)承攬的生產(chǎn)工作，必須在統(tǒng)一的生產(chǎn)技術管理下進行。凡是承攬生產(chǎn)工作的多種經(jīng)營，必須參加生產(chǎn)調(diào)度會議，相關計劃性工作，必須提交相關工作計劃。要加強生產(chǎn)工作的計劃性和嚴肅性，未經(jīng)生產(chǎn)調(diào)度指揮部門核準的工作，不得開工。
??????? 3、強化員工安全意識教育和安全技能知識培訓，加強工作人員對作業(yè)現(xiàn)場的危險源和危險因素的辨識、分析和控制能力以及應對突發(fā)事件能力的培訓，完善作業(yè)現(xiàn)場員工必須具備的應知應會培訓工作管理，規(guī)范現(xiàn)場作業(yè)人員的工作行為，夯實安全基礎。
??????? 4、結(jié)合安全質(zhì)量專項治理活動，各分、子公司要組織專家組對所管理企業(yè)繼電保護定值管理工作進行一次認真的檢查。重點是相關的規(guī)程、標準、文件是否齊全、有效；定值計算、審核、批準、傳遞、變更管理是否規(guī)范；與電網(wǎng)調(diào)度部門的管理界面是否清晰；主保護、后備保護的配合是否符合配置原則；檢修、預試超期的保護裝置，是否積極向電網(wǎng)調(diào)度部門提出申請，創(chuàng)造條件進行試驗；
??????? 試驗、傳動工作是否嚴格執(zhí)行規(guī)程規(guī)定的方式、方法；對在調(diào)度部門進行備案的保護定值、相關資料，分子公司是否組織進行了一次全面核對。
??????? 8月30日前各分、子公司將本次專項檢查情況反饋至集團公司安生部，直屬企業(yè)的檢查工作由集團公司組織。
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