一、事故簡(jiǎn)況

? ? 8月19日，l10kV××變電站河橋II線(xiàn)314線(xiàn)路發(fā)生單相接地，經(jīng)查系314斷路器下端到Pl桿上3147出線(xiàn)隔離開(kāi)關(guān)電纜損壞，需停電處理。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)查勘，決定拆開(kāi)電纜頭將電纜放到地面再進(jìn)行電纜中間頭制作，由變檢班龍×擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。同時(shí)決定由配網(wǎng)110班更換3087、3147隔離開(kāi)關(guān)(因隔離開(kāi)關(guān)合不到位)，班長(zhǎng)王×為工作負(fù)責(zé)人。

? ? 8月21日，配網(wǎng)l10班王×持事故應(yīng)急搶修單，負(fù)責(zé)3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換工作；變檢班龍×持電力電纜第一種工作票，負(fù)責(zé)電纜中間頭制作。l2時(shí)30分，完成現(xiàn)場(chǎng)安全措施經(jīng)調(diào)度許可同時(shí)開(kāi)工。l6時(shí)30分，配網(wǎng)l10班完成3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換、拆除現(xiàn)場(chǎng)安全措施后，由工作負(fù)責(zé)人王×向調(diào)度匯報(bào)竣工，并帶領(lǐng)工作班成員離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)。l7時(shí)30分，電纜中間頭處理工作將要結(jié)束，局線(xiàn)路專(zhuān)責(zé)朱×電話(huà)通知王×來(lái)現(xiàn)場(chǎng)恢復(fù)電纜引線(xiàn)工作。l8時(shí)20分，電纜中間頭工作結(jié)束后，工作負(fù)責(zé)人龍×說(shuō)要帶人去變電站內(nèi)恢復(fù)314間隔柜內(nèi)電纜接線(xiàn)，當(dāng)時(shí)局變電檢修專(zhuān)職劉×說(shuō)電纜沒(méi)接好，要求其不要離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)并建議另外派人去。但龍×說(shuō)只要幾分鐘，馬上就回來(lái)，并帶領(lǐng)工作人員進(jìn)入變電站內(nèi)。18時(shí)22分，龍×在變電站控制室內(nèi)向縣調(diào)調(diào)度員段×匯報(bào)說(shuō)：我工作搞完了，向你匯報(bào)”。l8時(shí)25分，龍×與維操隊(duì)工作許可人辦理工作票終結(jié)并返回到河橋II線(xiàn)Pl桿工作現(xiàn)場(chǎng)，也沒(méi)有向在現(xiàn)場(chǎng)的其他作業(yè)人員說(shuō)明已辦理工作票終結(jié)和向調(diào)度匯報(bào)的事。此時(shí)，王×已到現(xiàn)場(chǎng)并準(zhǔn)備進(jìn)行河橋II線(xiàn)3147隔離開(kāi)關(guān)與電纜頭的搭接工作，龍×等4位變電工作人員協(xié)助工作，生技股線(xiàn)路專(zhuān)責(zé)朱×、變檢專(zhuān)責(zé)劉×均在現(xiàn)場(chǎng)。l8時(shí)29分，縣調(diào)段×下令維操隊(duì)將××變河橋I線(xiàn)308、河橋II線(xiàn)314由檢修轉(zhuǎn)冷備用再由冷備用轉(zhuǎn)運(yùn)行。l8時(shí)42分，維操隊(duì)在恢復(fù)河橋II線(xiàn)314送電時(shí)，導(dǎo)致正在桿上作業(yè)的王×觸電死亡。

二、事故原因及暴露問(wèn)題

事故原因：

? ? (1)變檢工作負(fù)責(zé)人龍×在配合電纜中間頭制作而解開(kāi)的電纜頭未恢復(fù)、未告知現(xiàn)場(chǎng)人員、未履行驗(yàn)收手續(xù)，即擅自辦理工作票終結(jié)手續(xù)，并向調(diào)度匯報(bào)工作結(jié)束，且匯報(bào)內(nèi)容不全面、不具體，是發(fā)生事故的主要原因。違反《安規(guī)》(變電站和發(fā)電廠(chǎng)電氣部分)第3．5．5條“全部工作完畢后，工作班應(yīng)清掃、整理現(xiàn)場(chǎng)。工作負(fù)責(zé)人應(yīng)先周密檢查，待全體工作人員撤離工作地點(diǎn)后，再向運(yùn)行人員交待所修項(xiàng)目、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、試驗(yàn)結(jié)果和存在問(wèn)題等，并與運(yùn)行人員共同檢查設(shè)備狀況、狀態(tài)，有無(wú)遺留物件，是否清潔等，然后在工作票上填明工作結(jié)束時(shí)間。經(jīng)雙方簽名后，表示工作終結(jié)”。

? ? (2)王×在完成隔離開(kāi)關(guān)更換后，明知還要再次上桿恢復(fù)電纜頭接線(xiàn)，仍然拆除了事故搶修單和電力電纜第一種工作票上都有要求的3147靠電纜頭側(cè)接地線(xiàn)并辦理工作終結(jié)手續(xù)；且明知接地線(xiàn)己拆除還擅自上桿進(jìn)行作業(yè)是發(fā)生事故的直接原因。違反《安規(guī)》保證安全的技術(shù)措施中設(shè)備停電接地后方可進(jìn)行工作的規(guī)定。

? ? (3)縣調(diào)調(diào)度員段×工作隨意，不使用規(guī)范的調(diào)度術(shù)語(yǔ)，在匯報(bào)內(nèi)容不全，沒(méi)有確認(rèn)是否已拆除安全措施、是否具備送電條件的情況下，即盲目向維操隊(duì)下達(dá)送電指令。違反《安規(guī)》(變電站和發(fā)電廠(chǎng)電氣部分)第5．2條“值班調(diào)度員或線(xiàn)路工作許可人必須將線(xiàn)路停電檢修的工作班組數(shù)目、工作負(fù)責(zé)人姓名、工作地點(diǎn)和工作任務(wù)記入記錄簿。工作結(jié)束時(shí)，應(yīng)得到工作負(fù)責(zé)人(包括用戶(hù))的工作結(jié)束報(bào)告，確認(rèn)全部工作班組均已竣工，接地線(xiàn)己撤除，工作人員已全部撤離線(xiàn)路，并與記錄簿核對(duì)無(wú)誤后，方可下令拆除變電站或發(fā)電廠(chǎng)內(nèi)的安全措施，向線(xiàn)路送電”的規(guī)定。

暴露問(wèn)題：

? ? (1)農(nóng)電生產(chǎn)管理缺乏統(tǒng)一指揮與協(xié)調(diào)。對(duì)多工種作業(yè)，單位行政正職或分管副職沒(méi)有按規(guī)定到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督把關(guān)，又沒(méi)有明確專(zhuān)人統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)。對(duì)于第二天的消缺工作在周一的生產(chǎn)例會(huì)上也不做安排。現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，實(shí)際上處于無(wú)人指揮、無(wú)人監(jiān)護(hù)的狀態(tài)。

? ? (2)縣調(diào)管理不規(guī)范。其主要表現(xiàn)：①調(diào)度聯(lián)系工作、接發(fā)調(diào)度命令極不規(guī)范；②線(xiàn)路辦理許可開(kāi)工手續(xù)錯(cuò)誤，在線(xiàn)路沒(méi)有停電的情況下就給工作負(fù)責(zé)人辦理線(xiàn)路工作票開(kāi)工；③指令票擬寫(xiě)錯(cuò)誤；④調(diào)度員值班紀(jì)律渙散。

? ? (3)“兩票”執(zhí)行不到位，沒(méi)有嚴(yán)格按《安規(guī)》及××省公司“兩票”補(bǔ)充規(guī)定正確使用工作票。3087、3147兩組隔離開(kāi)關(guān)更換并非事故搶修，使用事故搶修單(配網(wǎng)l10班0708005)進(jìn)行工作足不對(duì)的；做電纜中間頭的變電班電纜工作票(變檢班0708007)按線(xiàn)路工作票來(lái)執(zhí)行；調(diào)度對(duì)外線(xiàn)班防腐工作票(×能電建0708002)比設(shè)備停電時(shí)問(wèn)提前3h開(kāi)工等。另外，20日晚上商定的、為配合做電纜中間頭而進(jìn)行的拆、接電纜頭工作未列入當(dāng)天工作票的工作內(nèi)容，拆、接電纜頭屬于無(wú)票工作。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)反映了員工培訓(xùn)不到位，執(zhí)行《安規(guī)》能力差，工作票出現(xiàn)嚴(yán)重漏項(xiàng)或錯(cuò)誤。

? ? (4)生產(chǎn)管理上執(zhí)行力不強(qiáng)。如保證安全的規(guī)章制度、現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)制度、檢修提醒制度、調(diào)度管理制度、檢修信息上網(wǎng)公示、“百問(wèn)百查”活動(dòng)等要求都不能得到有效的貫徹執(zhí)行。

? ? (5)員工安全意識(shí)、保命意識(shí)不強(qiáng)。配合搭接電纜頭作業(yè)人員王×、龍×等，在明知安全措施不全的情況下，登桿進(jìn)行電纜頭搭接工作。

三、防范措施

(1)有針對(duì)性地開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，增強(qiáng)員工安全思想意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)分析和控制的能力。

(2)加強(qiáng)農(nóng)電生產(chǎn)、調(diào)度管理和現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全控制，規(guī)范制度，細(xì)化措施，強(qiáng)化落實(shí)。

? ? (3)嚴(yán)格遵守安全規(guī)程制度，加大反違章力度，嚴(yán)查、重罰各類(lèi)安全違章，杜絕違反“兩票”和違反現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全組織、技術(shù)措施等嚴(yán)重違章。

? ? (4)強(qiáng)化多班組工作安全監(jiān)管，規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行工作許可和終結(jié)匯報(bào)等制度。

? ? (5)作業(yè)前開(kāi)好安全交底會(huì)，工作班人員做到“四清楚”，作業(yè)全過(guò)程進(jìn)行有效的安全監(jiān)護(hù)。