2015年7月30日11時50分左右，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠7號高爐主卷揚系統(tǒng)在檢修作業(yè)中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，1人重傷，1人輕傷，直接經(jīng)濟損失149萬元。
　　事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，嚴(yán)厲追究事故責(zé)任人員，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。
　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月30日，遷安市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等有關(guān)單位人員參加的“河北鑫達鋼鐵有限公司‘7·30’機械傷害事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。
　　事故調(diào)查組嚴(yán)格按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，制定了防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、事故發(fā)生單位概況
　　河北鑫達鋼鐵有限公司位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)上爐村東，是一家大型民營鋼鐵企業(yè)。公司成立于2002年，注冊資金6.3億元，固定資產(chǎn)原值約117億元，現(xiàn)有員工7200余人，安全管理人員38名。公司擁有以下主要生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備：90㎡燒結(jié)機2臺，160㎡燒結(jié)機5臺；10㎡豎爐1座，12㎡豎爐1座，16㎡豎爐2座；580m?高爐2座，480m?高爐2座，1080m?高爐4座；60t轉(zhuǎn)爐1座，80t轉(zhuǎn)爐2座，120t轉(zhuǎn)爐2座；熱軋棒材生產(chǎn)線2條，12MW燒結(jié)煙氣余熱發(fā)電站1座、3×50MW煤氣發(fā)電站1座，50000m?煤氣柜1座，80000m?煤氣柜1座，年產(chǎn)鐵650萬噸，鋼650萬噸，棒材120萬噸。
　　公司下設(shè)一煉鐵廠、一煉鋼廠、二煉鐵廠、二煉鋼廠、制氧廠、發(fā)電廠、軋鋼廠等主要生產(chǎn)單位，以及生產(chǎn)部、安全部、設(shè)備部、能源環(huán)保部、水電部等13個職能部門。
　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠為解決7號高爐上料系統(tǒng)主卷揚系統(tǒng)兩個電機不同步旋轉(zhuǎn)的故障，經(jīng)設(shè)備科與北京海景致源科技有限公司（以下簡稱ABB）聯(lián)系后，定于2015年7月30日9時至12時對7號高爐休風(fēng)3小時，對7號高爐上料系統(tǒng)主卷揚電機變頻器進行優(yōu)化實驗調(diào)整，解決兩個電機不同步旋轉(zhuǎn)的問題。同時，對主卷揚系統(tǒng)安排3小時的臨時性現(xiàn)場檢修作業(yè)，包括調(diào)整主卷揚鋼絲繩松緊度、更換主卷揚南側(cè)上料車內(nèi)部襯板、給南側(cè)料車車輪潤滑加油三個檢修項目。
　　7月30日7時40分左右，第二煉鐵廠廠長趙成、設(shè)備廠長周耀君與設(shè)備科科長王剛、電儀工段段長崔立新、高壓工程師陳永堂、廠家技術(shù)人員等人召開臨時檢修會議，制定主卷揚電機變頻器優(yōu)化方案，并對此次檢修作業(yè)進行安排布置。決定由王剛負(fù)責(zé)主卷揚系統(tǒng)現(xiàn)場檢修作業(yè)，由設(shè)備科科員李洪博在7號高爐三樓配電室配合ABB公司技術(shù)人員對主卷揚電機做優(yōu)化調(diào)試。
　　8時，王剛召集維修工段段長張新華、7號高爐卷稱工段段長崔圣、7號高爐副主任李偉，交待檢修項目以及注意事項。他安排李洪博、李志富、崔立新、陳永堂在7號高爐三樓配電室配合廠家技術(shù)人員對卷揚電機變頻器做優(yōu)化實驗；安排電工何文龍、朱洋到主卷揚房觀察電機運轉(zhuǎn)情況。之后，張新華安排副段長李鵬達及維修工張樹元、葛林、石磊、王龍、趙小剛、李小慶拆解主卷揚聯(lián)軸器及調(diào)整鋼絲繩松緊度；安排副段長梁俊峰及維修工王志全、白小興、林江龍、黃文柏更換主卷揚系統(tǒng)南側(cè)料車內(nèi)部襯板；安排維修工馬東國給南側(cè)料車車輪潤滑加油。
　　9時37分，7號高爐休風(fēng)完畢。9時45分，崔立新、李志富、李洪博、陳永堂等配合ABB廠家技術(shù)人員在三樓配電室對卷揚電機變頻器做靜態(tài)優(yōu)化實驗。10時40分，靜態(tài)優(yōu)化實驗完畢后，經(jīng)主卷現(xiàn)場電工何文龍、朱洋確認(rèn)電機仍然存在異常響聲，兩個電機不同步旋轉(zhuǎn)的問題沒有消除，ABB廠家技術(shù)人員決定停電拆解電機與減速機之間的聯(lián)軸器，對電機變頻器做動態(tài)優(yōu)化實驗。此時，張新華與崔圣溝通，由崔圣將南側(cè)上料車停在便于檢修位置，由梁俊峰進行了固定（此時北側(cè)料車未按要求進行固定）。10時45分，李洪博請示王剛后，指示李志富“掛牌停電”。停電后，張新華通知梁俊峰安排黃文柏、馬東國兩人去三樓配電室掛檢修停電牌。同時，在主卷揚機房的王剛與李鵬達商量，由李鵬達負(fù)責(zé)組織拆解聯(lián)軸器。李鵬達只把主卷揚滾筒東側(cè)保險銷固定好（該滾筒共設(shè)兩個保險銷，東側(cè)保險銷是防止?jié)L筒逆時針旋轉(zhuǎn)，西側(cè)保險銷是防止?jié)L筒順時針旋轉(zhuǎn)）、西側(cè)保險銷未固定的情況下，帶領(lǐng)張樹元、葛林、王龍等7人開始拆解卷揚電機聯(lián)軸器、調(diào)整鋼絲繩松緊度。10時50分，梁俊峰帶領(lǐng)白小興等5人開始更換南側(cè)料車內(nèi)部襯板，馬東國開始給南側(cè)料車車輪潤滑加油。11時50分，王剛確認(rèn)主卷揚電機聯(lián)軸器拆解完畢后，通知李洪博安排人送電。隨后李洪博對李志富下達送電指令，李志富在電閘開關(guān)上仍掛有檢修停電牌的情況下仍合閘送電，ABB廠家技術(shù)人員在配電柜面板上啟動了變頻器。此時，由于主卷揚電機與抱閘推動器的電源線并未斷開，推動器得電后，推動抱閘，抱閘自動打開。重力作用使未固定的北側(cè)料車自行下滑，造成主卷揚滾筒瞬間順時針旋轉(zhuǎn)，致使東側(cè)保險銷順時脫落，滾筒運轉(zhuǎn)后帶動南側(cè)料車上升，將正在給南側(cè)料車更換內(nèi)部襯板的白小興擠入料車底部與斜橋梁之間，將一同更換內(nèi)部襯板的梁俊峰左腳壓傷，將正在料車中部給料車車輪加油的馬東國左臂絞傷。
　　事故救援過程。
　　事故發(fā)生后，正在現(xiàn)場的維修段長張新華和安全員李亮立即組織現(xiàn)場工人積極搶救。同時，給公司醫(yī)務(wù)室打電話叫“120”救護車，并上報給公司安全部及廠長趙成。廠長趙成、公司安全部李景兵等領(lǐng)導(dǎo)接到事故上報后，立即趕到事故現(xiàn)場，派人將白小興、馬東國、梁俊峰三人從斜橋下部、中部救出。此時，“120”救護車趕到現(xiàn)場，將三人送往遷安市中醫(yī)院進行搶救。后白小興經(jīng)搶救無效后死亡，馬東國重傷，梁俊峰輕傷。
　　三、事故原因和性質(zhì)
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　　聯(lián)接卷揚電機抱閘推動器的電源線未斷開、防止卷揚滾筒順時針旋轉(zhuǎn)的保險銷未固定，是此次事故發(fā)生的直接原因。
　?。ǘ╅g接原因。
　　1、檢修作業(yè)安全措施不落實，作業(yè)前對檢修作業(yè)沒有認(rèn)真進行研究和細(xì)致的布置，導(dǎo)致上下交叉作業(yè)。
　　2、停送電作業(yè)沒有落實停送電安全操作規(guī)程。在“有人作業(yè)、嚴(yán)禁送電”的警告牌未摘掉的情況下，僅憑手機電話聯(lián)系，沒有對檢修現(xiàn)場作業(yè)情況進行檢查及安全確認(rèn)，盲目送電。
　　3、檢修作業(yè)安全監(jiān)管工作不到位。檢修作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管制度未落實，發(fā)現(xiàn)上下交叉作業(yè)未及時予以制止。
　　4、7號高爐上料系統(tǒng)上下料車要鎖牢的安全措施落實不到位。北側(cè)上料車未固定，南側(cè)上料車只是有防止下滑的安全措施，沒有防止料車上行的安全措施。
　　5、檢修作業(yè)人員安全意識不牢固，沒有考慮到主卷揚滾筒轉(zhuǎn)動時影響到下部檢修料車人員的安全。
　　（三）事故性質(zhì)。
　　這是一起因檢修作業(yè)現(xiàn)場上下交叉作業(yè)、檢修現(xiàn)場違章指揮、作業(yè)人員違反安全操作規(guī)程導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
　　（一）建議公司內(nèi)部處理的責(zé)任人員。
　　1、李志富，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠電工。違反停送電操作規(guī)程，在停電檢修牌尚未完全摘除的情況下合閘送電，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　2、李洪博，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科員，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)與王剛上下聯(lián)系、溝通工作。對現(xiàn)場作業(yè)情況確認(rèn)不夠，違反停送電操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　3、李亮，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科安全員，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督管理工作。現(xiàn)場安全監(jiān)督管理不到位，對檢修作業(yè)中存在的違章作業(yè)現(xiàn)象未進行制止，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其調(diào)離本崗位工作，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其2000元的經(jīng)濟處罰。
　　4、李鵬達，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，違反安全操作規(guī)程，對卷揚滾筒的兩個安全銷未進行可靠固定，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其開除處分。
　　5、梁峻峰，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段副段長，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)南側(cè)料車固定工作，對南側(cè)料車未采取可靠、有效的措施進行固定，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費900元。
　　6、張新華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠維修工段段長，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的具體工作。對維修作業(yè)現(xiàn)場組織不力、上下交叉作業(yè)未予以制止，維修作業(yè)未制定詳細(xì)的安全措施，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費900元。
　　7、崔圣，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠卷稱工段段長，負(fù)責(zé)此次維修作業(yè)的監(jiān)護工作，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其降級處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法發(fā)放事故當(dāng)月生活費900元。
　　8、王剛，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠設(shè)備科科長，負(fù)責(zé)此次檢修作業(yè)的全面工作?，F(xiàn)場指揮不當(dāng)、對作業(yè)現(xiàn)場未進行徹底安全檢查、違反操作規(guī)程、交叉作業(yè)對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟處罰。
　　9、田軍，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠安全科長，負(fù)責(zé)安全科全面工作。安全管理不到位，對檢修作業(yè)現(xiàn)場沒有進行有效的監(jiān)督檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予2000元的經(jīng)濟處罰。
　　10、周耀君，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠副廠長，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠設(shè)備管理工作。安全管理不到位，對維修作業(yè)工作安排布置不合理，未制定科學(xué)合理的檢修計劃和安全措施，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司給予其免職處分，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其10000元的經(jīng)濟處罰。
　　11、趙成，男，河北鑫達鋼鐵有限公司第二煉鐵廠廠長，負(fù)責(zé)第二煉鐵廠全面工作，對此次檢修作業(yè)的安全管理工作落實不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司免去第二煉鐵廠廠長職務(wù)，并依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予8000元的經(jīng)濟處罰。
　　12、李景兵，男，河北鑫達鋼鐵有限公司安全部部長，負(fù)責(zé)河北鑫達鋼鐵有限公司的安全生產(chǎn)工作。對事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　　13、于海，男，河北鑫達鋼鐵有限公司設(shè)備部部長，負(fù)責(zé)河北鑫達鋼鐵有限公司設(shè)備管理、維修工作，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　　14、李慶華，男，河北鑫達鋼鐵有限公司生產(chǎn)部部長，負(fù)責(zé)河北鑫達鋼鐵有限公司生產(chǎn)工作的組織和協(xié)調(diào)，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議河北鑫達鋼鐵有限公司依據(jù)公司內(nèi)部獎懲辦法給予其3000元的經(jīng)濟處罰。
　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰人員。
　　許治平，男，河北鑫達鋼鐵有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)河北鑫達鋼鐵有限公司的全面工作。安全生產(chǎn)工作落實不到位，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》（國家安全監(jiān)管總局令[2015]第77號）第18條第1項之規(guī)定，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入30%的罰款，計4.32萬元。
　　對企業(yè)其他相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位，建議由河北鑫達鋼鐵有限公司按照相關(guān)法律法規(guī)和《河北鑫達鋼鐵有限公司安全事故管理考核獎勵制度》有關(guān)規(guī)定進行處理，并報遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。
　　（三）對事故單位的行政處罰。
　　河北鑫達鋼鐵有限公司安全管理措施不落實、現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄、未嚴(yán)格要求作業(yè)人員落實相關(guān)操作規(guī)程、未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效地安全管理和監(jiān)督，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第14條之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予河北鑫達鋼鐵有限公司25萬元的經(jīng)濟處罰。
　　五、事故防范和整改措施
　　1、河北鑫達鋼鐵有限公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，要在全公司開展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查和及時消除各類事故隱患，對不符合安全要求的要立即整改，達不到整改要求的，堅決不允許作業(yè)，杜絕類似事故再次發(fā)生。
　　2、河北鑫達鋼鐵有限公司要加強安全管理，特別是作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管，完善安全設(shè)施，制定切實有效的工作方案和防范措施，對危險作業(yè)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)識、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況，正確處理安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正做到不安全不生產(chǎn)。
　　3、河北鑫達鋼鐵有限公司要切實加強對職工的安全教育培訓(xùn)，尤其要加強重要崗位操作人員的教育培訓(xùn)，確保從業(yè)人員熟悉掌握本崗位的安全操作技能和對危險危害因素的認(rèn)知，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，杜絕違章作業(yè)、違章指揮，從本質(zhì)上提升職工安全意識及安全素質(zhì)水平。