2009年1月31日17時30分，酒泉鋼鐵(集團)有限責任公司不銹鋼熱軋分廠生產甲班進行粗軋機換輥作業(yè)時發(fā)現粗軋機出口清輥器故障。故障由粗軋機械點檢員賈某組織檢修公司人員處理，19時30分故障處理完畢，同時賈某告知粗軋機主操作工劉某某故障處理完畢可以推輥。推輥前由粗軋副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班長任某共同確認軋機周圍及內部是否具備推輥條件。王某某進入軋機內檢查、李某某站在支撐輥操作側軸承座上確認工作輥軌道提升裝置上是否有氧化鐵皮、任某在旁邊觀察。在李某某發(fā)現有氧化鐵皮并動手開始清理的同時，劉某某操作工作輥軌道液壓提升裝置，開始了軌道提升動作，任某某發(fā)現后立即喊停但為時已晚，李某某的左手已經被擠在軌道提升裝置與機架之間。經醫(yī)院確診，事故造成李某某左手食指近端第一節(jié)、中指近端第一節(jié)、第二節(jié)骨折，軟組織嚴重挫傷，環(huán)指近端第一節(jié)骨裂。

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1、劉某某違章操作和李某某違章作業(yè)是造成本次事故的主要原因。粗軋機主操劉某某違反不銹鋼廠《職工安全確認制》5.3.9的規(guī)定，在啟動設備前沒有進行設備本體以及設備周圍是否具備啟機條件的安全確認;違反熱軋分廠軋區(qū)危險源辨識及控制措施第43條：“推輥前軋機操作工必須確認軋機內是否有人”的規(guī)定;違反粗軋主操《安全作業(yè)標準》第4條：“推輥時軋機內不能有人”的規(guī)定;地面操作工李某某違反本崗位《換輥作業(yè)安全操作規(guī)程》5.2.1條：“立輥、工作輥2米以內嚴禁人員停留”的規(guī)定。

2、熱軋分廠各級管理人員對安全管理制度、規(guī)程和標準的落實監(jiān)督檢查不到位，沒有從以往事故中真正吸取教訓。本廠安全管理制度《職工安全確認制》、《安全作業(yè)標準》、《生產、點(巡)檢、檢修掛牌制度》和熱軋分廠的《換輥作業(yè)安全操作規(guī)程》中都有相關規(guī)定，而在現場的運行作業(yè)長、主操、副操對違章操作和無序作業(yè)沒有及時制止。而且對具體作業(yè)過程中存在的主操組織協調問題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時發(fā)現并得到有效杜絕，作業(yè)過程失控。

3、熱軋分廠領導、安全主管沒有從2008年11月4日張?zhí)┳媸鹿手姓嬲〗逃枺瑳]有“舉一反三”的認真進行現場監(jiān)督檢查，對相關安全管理制度不落實的問題、具體作業(yè)過程中崗位主操在組織協調方面存在的問題以及作業(yè)行為方面存在的隱患未及時發(fā)現并得到有效杜絕。

4、《熱軋作業(yè)區(qū)粗軋臺上主操安全作業(yè)標準》中沒有對軋機內檢查和清理氧化鐵皮或其它雜物的作業(yè)活動制定詳細的作業(yè)標準。標準制定不細操作性不強。

5、安全互保不到位。沒有達到《酒鋼(集團)公司班組安全管理標準》中“互相提醒、互相照顧、互相監(jiān)督、互相保證”的安全管理要求。

6、設備上的氧化鐵皮或其它雜物的清理方法，在相關作業(yè)文件中沒有明確規(guī)定，導致各班組在具體作業(yè)時做法不統一、不規(guī)范。

1、完善軋區(qū)清理氧化鐵皮或其它雜物時的安全操作規(guī)程，明確規(guī)定在進行該類作業(yè)時采用水沖和輔助工具同時使用的作業(yè)方式，禁止直接用手接觸軋機設備和輥道。

2、立即著手細化完善安全作業(yè)標準，并組織相關管理技術人員對作業(yè)標準進行認真審核。

3、強化和規(guī)范全廠各崗位主操、運行作業(yè)長在當班期間的指揮和協調作用，杜絕無指揮和無序作業(yè)。

4、以此事故為例，“舉一反三”做好事故預防工作，根據不同的崗位不同的工種，對全廠所有職工進行安全教育，真正從本次事故中吸取教訓，提高職工“我要安全”的自我保護意識。

5、全廠各相關生產崗位增加“禁止操作”和“設備巡檢”兩種標志牌，規(guī)范相關作業(yè)活動。

6、加強現場安全管理，充分發(fā)揮專業(yè)安全生產管理人員和分廠各級管理人員的安全監(jiān)督、檢查作用，及時發(fā)現和制止職工違章行為，杜絕違章作業(yè)。