1.當(dāng)班班長張′′在處理皮帶故障時(shí)，違反《皮帶機(jī)安全規(guī)程》“6.18.10設(shè)備檢修時(shí)，切斷電源并掛牌”的規(guī)定，沒有采取停電、掛牌、監(jiān)護(hù)措施，沒有通知相關(guān)人員不準(zhǔn)啟動(dòng)設(shè)備，且處理皮帶接頭時(shí)站位不當(dāng)，是造成事故發(fā)生的主要原因。
　　2.崗位操作工王′′沒有執(zhí)行《廠區(qū)安全通則》6.1.38“各作業(yè)點(diǎn)開動(dòng)設(shè)備時(shí)，必須首先發(fā)出準(zhǔn)確的開車信號(hào)或指令，等工序間返回所接收的信號(hào)或指令后，做好文字記錄，方可開車”的規(guī)定便啟動(dòng)皮帶，致使張′′擠傷死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。
　　3.崗位操作工景′在處理皮帶機(jī)故障時(shí)，沒有做好現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)護(hù)，沒有在停皮帶后進(jìn)行停電掛牌，是造成事故發(fā)生的間接原因。
　　4.當(dāng)班調(diào)度在得知進(jìn)行處理皮帶故障作業(yè)并安排鏟車后，未及時(shí)督促落實(shí)停電、掛牌、監(jiān)護(hù)措施。

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　　1.處理故障的組織責(zé)任不落實(shí)
　　球團(tuán)廠《皮帶機(jī)安全規(guī)程》6.18.7規(guī)定“更新皮帶時(shí)要有專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一指揮，執(zhí)行有關(guān)安全規(guī)程”。但未指明由誰負(fù)責(zé)和統(tǒng)一指揮，造成處理故障的組織責(zé)任沒有落實(shí)到人。

　　2.臨時(shí)性突發(fā)故障處理無章可循
　　此類臨時(shí)性突發(fā)故障應(yīng)該遵循何種程序處理，球團(tuán)廠沒有成文的規(guī)定。

　　3.安排臨時(shí)人員頂崗作業(yè)
　　經(jīng)查，崗位操作工王′′系仲宮鎮(zhèn)勞動(dòng)服務(wù)運(yùn)輸隊(duì)人員，球團(tuán)廠不應(yīng)安排其頂崗作業(yè)。

　　4.崗位責(zé)任不落實(shí)
　　3＃皮帶機(jī)按鈕應(yīng)由誰來操作，球團(tuán)廠未能提供成3＃皮帶作業(yè)人員的崗位責(zé)任制。

　　5.球團(tuán)廠在安全教育、培訓(xùn)及安全督促檢查等方面存在不到位的問題。

　　6. 5月24日鑄管公司發(fā)生皮帶擠傷人員事故，總公司及時(shí)作了通報(bào)，但球團(tuán)廠未切實(shí)吸取該事故的教訓(xùn)。

　　預(yù)防措施：

　?。ㄒ唬⒋耸鹿是闆r通報(bào)全公司各生產(chǎn)單位，共同吸取教訓(xùn)。
　?。ǘ└鲉挝灰杆賹⒋耸鹿实慕逃?xùn)傳達(dá)到全體職工，結(jié)合本單位實(shí)際對(duì)職工進(jìn)行安全教育。要認(rèn)真貫徹落實(shí)7月3日總公司安全例會(huì)精神，結(jié)合當(dāng)前正在進(jìn)行的“安全基礎(chǔ)管理整頓”和“反違章、查隱患、反事故”活動(dòng)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓，從嚴(yán)查處違章違紀(jì)現(xiàn)象；開展認(rèn)真細(xì)致的安全大檢查，舉一反三查找現(xiàn)場(chǎng)和管理工作中存在的漏洞，及時(shí)落實(shí)防范措施。
　?。ㄈ┣驁F(tuán)廠要深刻反思此次事故的教訓(xùn)，主要領(lǐng)導(dǎo)親自策劃、部署安全整頓工作，立即在全廠開展安全大檢查，同時(shí)制訂和落實(shí)整改措施。
　?。ㄋ模┽槍?duì)此次事故教訓(xùn)，總公司重申，一是嚴(yán)禁臨時(shí)工頂崗作業(yè)；二是臨時(shí)性處理故障必須制定相應(yīng)的程序，尤其要落實(shí)處理故障作業(yè)的組織責(zé)任；三是必須確保生產(chǎn)崗位的定員，每個(gè)崗位人員必須有崗位責(zé)任制。
　?。ㄎ澹└鲉挝唤Y(jié)合此事故教訓(xùn)，制訂、落實(shí)糾正和預(yù)防措施，并將措施落實(shí)情況報(bào)安環(huán)處。