事故經(jīng)過

　　2002年3月18日早上8時,某化機(jī)廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當(dāng)天工作,大約8時30分會議結(jié)束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進(jìn)入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當(dāng)時,行車操作工王某操作行車,賀某負(fù)責(zé)指揮,趙某在汽車東邊掛鉤伊某在西邊掛鉤。當(dāng)時賀某站在汽車東邊。邸某當(dāng)時在閃蒸器南邊打掃衛(wèi)生。8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當(dāng)鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉(zhuǎn)臺時,王某發(fā)現(xiàn)不銹鋼板南北上下出現(xiàn)晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發(fā)現(xiàn)有人在閃蒸器北邊站立(危險區(qū)),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊"唉——",按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,霎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當(dāng)他們趕到出事地點時,發(fā)現(xiàn)邸某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將邸某送往醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院搶救,因邸某腦部嚴(yán)重受損,搶救無效,于11時左右死亡。

　　事故原因分析

　?、傩熊嚥僮鞴ね跄尺`章操作,在行車西行2m后,當(dāng)她已發(fā)現(xiàn)鋼板南北上下晃動時,應(yīng)立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違反操作規(guī)程,點打吊車往南運行,導(dǎo)致鋼板脫離吊鉤,造成邸某死亡。這是事故發(fā)生的一個直接原因。

　?、谫R某現(xiàn)場違章指揮。一是起吊前賀某未對現(xiàn)場進(jìn)行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強(qiáng)安全警戒;三是指揮失誤,當(dāng)行車西行發(fā)現(xiàn)晃動時,應(yīng)立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應(yīng)站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進(jìn)入危險區(qū),但賀某卻站在汽車東邊一直未離開,因而對吊車西邊邸某的出現(xiàn)不能及時發(fā)現(xiàn)。賀某違章指揮是造成本次事故發(fā)生的主要原因。

　?、圹∧潮緫?yīng)在閃蒸器南邊清掃衛(wèi)生,但邸某違反勞動紀(jì)律,站到閃蒸器的北邊(危險區(qū)),也是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

　?、苘囬g設(shè)備安全員衛(wèi)某的錯誤,一是現(xiàn)場監(jiān)督檢查不到位,事故當(dāng)班衛(wèi)某已在車間,身為車間設(shè)備安全員即是車間安全直接管理者,但衛(wèi)某沒有在吊車區(qū)域進(jìn)行監(jiān)督檢查;二是平時對行車操作工王某是否持有特殊工種作業(yè)證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患,沒有及時采取有效措施予以整改。

　　⑤設(shè)備存在缺陷:一是行車銹蝕嚴(yán)重,未能按規(guī)定進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng);二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。

　　事故教訓(xùn)與防范措施

　?、偻晟浦贫?健全規(guī)程,層層落實安全責(zé)任目標(biāo),強(qiáng)化現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度,從嚴(yán)考核,嚴(yán)格落實責(zé)任。

　?、趶?qiáng)化有效安全教育,嚴(yán)格執(zhí)行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、對在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴(yán)格考試,持證上崗,不能走過場。

　?、弁菩卸ㄖ没芾?優(yōu)化現(xiàn)場管理。

　?、芗哟筚Y金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強(qiáng)化對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng),采用防滑吊鉤。