2014年8月23日晚上9點(diǎn)50分許，萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市公安局、市安全監(jiān)管局、沽河街道辦事處、萊西市政府有關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援，市政府領(lǐng)導(dǎo)就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求，并根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，立即成立了由市安監(jiān)局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)、市監(jiān)察局督查室主任、市質(zhì)監(jiān)局副局長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，成員由市監(jiān)察局、公安局、質(zhì)監(jiān)局、安監(jiān)局、總工會(huì)、沽河街道辦事處等部門(mén)派員參加，并聘請(qǐng)相關(guān)安全專家參加，同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、 事故發(fā)生單位概況

（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況

青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠（以下簡(jiǎn)稱熟食品廠）是一家從事生產(chǎn)肉雞熟制品（產(chǎn)品100%外銷(xiāo)）的生產(chǎn)廠家。注冊(cè)地址為萊西市沽河街道辦事處威海西路（水牛路北）。熟食品廠成立于2005年5月31日，屬非法人企業(yè)，負(fù)責(zé)人王某某，廠長(zhǎng)劉某某，兩人均按規(guī)定取得了安全培訓(xùn)資格證。本廠現(xiàn)有員工290人，設(shè)有專職安全管理員4人，負(fù)責(zé)本廠的安全生產(chǎn)管理。公司按規(guī)定建立了相關(guān)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，按照規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行了安全教育培訓(xùn)。

（二）事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況

青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠1#速凍機(jī)位于生產(chǎn)車(chē)間生、熟區(qū)中間，速凍機(jī)為SLD螺旋速凍裝置，由南通四方冷熱機(jī)械設(shè)備有限公司制造，于2000年投入使用。型號(hào)為SLD-1000, 外型尺寸14500×4500×4000mm，轉(zhuǎn)籠內(nèi)部尺寸:直徑2150mm，高度1600 mm 。

該速凍機(jī)采用液氨蒸發(fā)形式進(jìn)行冷凍，主要作用是速凍食品。其工作原理是：內(nèi)部蒸發(fā)器通過(guò)氨工質(zhì)與制冷機(jī)房進(jìn)行熱量交換，保證速凍機(jī)內(nèi)部在工作期間維持-35℃的低溫，通過(guò)軸流風(fēng)機(jī)使速凍機(jī)內(nèi)部空間保持同等溫度。速凍機(jī)內(nèi)部?jī)蓚€(gè)轉(zhuǎn)籠使速凍機(jī)網(wǎng)帶在內(nèi)部運(yùn)行時(shí)維持足夠的冷凍時(shí)間確保冷凍后的產(chǎn)品中心溫度在-18℃以下。設(shè)備動(dòng)力裝置分為兩部分，第一部分兩個(gè)轉(zhuǎn)籠各有一臺(tái)減速機(jī)驅(qū)動(dòng)，為保證網(wǎng)帶在運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中始終保持張緊狀態(tài)專門(mén)有一臺(tái)張緊電機(jī)，第二部分速凍機(jī)配備六臺(tái)循環(huán)風(fēng)機(jī)。冷凍機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，網(wǎng)帶以每分鐘5～10米的轉(zhuǎn)速進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2014年8月23日晚上9點(diǎn)50分左右，維修工郭某某在維修值班室接到車(chē)間主任王某某內(nèi)線電話，告訴熟區(qū)車(chē)間1#速凍機(jī)網(wǎng)帶發(fā)生異常，郭某某將情況告訴了維修班長(zhǎng)王某某并一起來(lái)到發(fā)生異常的1#速凍機(jī)處。王某某將1#速凍機(jī)停機(jī)并在開(kāi)停機(jī)操作平臺(tái)前進(jìn)行看護(hù)，然后郭某某和王某某就到1#速凍機(jī)內(nèi)檢查故障情況。排查后發(fā)現(xiàn)2號(hào)轉(zhuǎn)籠頂部防網(wǎng)帶翻翹的擋鐵開(kāi)焊，王某某從轉(zhuǎn)籠底部進(jìn)入轉(zhuǎn)籠，郭某某在轉(zhuǎn)籠外配合并監(jiān)護(hù)。王某某在查看擋鐵變形情況后，說(shuō)先用撬杠錘平了先用著，郭某某就遞給他撬杠。王某某錘完后就鉆出轉(zhuǎn)籠告訴郭某某：“你去告訴主任開(kāi)機(jī)試試，我在這里再觀察一下”。郭某某走出速凍機(jī)沿走廊來(lái)到速凍機(jī)西頭（從速凍機(jī)門(mén)到速凍機(jī)西頭約7米）告訴守在操作臺(tái)旁的王某某：“主任，俺班長(zhǎng)叫你開(kāi)機(jī)試試”，說(shuō)完郭某某又向速凍機(jī)門(mén)走去。王某某在得到郭某某開(kāi)機(jī)指令后，按下了啟動(dòng)開(kāi)關(guān)。郭某某還沒(méi)走到速凍機(jī)門(mén)口只聽(tīng)見(jiàn)里邊“啊”的一聲，他便急忙回身大喊停機(jī)，王某某迅速按下了急停按鈕。然后郭某某跑進(jìn)速凍機(jī)內(nèi)，看到王某某趴臥在轉(zhuǎn)籠二層支架上，腳部著地，頭部往外淌血。事發(fā)后，王某某馬上跑到車(chē)間外撥打了120并將情況匯報(bào)給了廠長(zhǎng)王某某和設(shè)備科長(zhǎng)王某某，王某某同時(shí)安排人報(bào)了110電話。2#速凍機(jī)操作工李某某得知1號(hào)速凍機(jī)出事后也跑過(guò)來(lái)和郭某某一起把王某某背出了車(chē)間。

（二）事故救援情況

接到事故報(bào)警后，120救護(hù)中心迅速調(diào)集人員和車(chē)輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。萊西市政府領(lǐng)導(dǎo)，市公安局、市安全監(jiān)管局、市應(yīng)急辦和沽河街道辦事處及有關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志也立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的120隨車(chē)醫(yī)生診斷確認(rèn)王某某已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門(mén)召開(kāi)會(huì)議，成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本次一般機(jī)械傷害事故造成王某某1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)技術(shù)調(diào)查報(bào)告及相關(guān)調(diào)查資料分析認(rèn)定：

（一）直接原因

一是當(dāng)事人違章擅自進(jìn)入轉(zhuǎn)籠內(nèi)部。通過(guò)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作人員，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，結(jié)合王某某受傷部位綜合分析后認(rèn)為，死者王某某是在速凍機(jī)維修工作結(jié)束后，要求試機(jī)后又擅自鉆入速凍機(jī)轉(zhuǎn)籠內(nèi)部觀察速凍機(jī)運(yùn)行情況，頭部被轉(zhuǎn)籠頂部轉(zhuǎn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)支架和轉(zhuǎn)籠頂部軸承固定支架夾傷，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。因此死者王某某冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所進(jìn)行作業(yè)是事故發(fā)生的直接原因。

二是非維修人員參與維修并未執(zhí)行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機(jī)方式。根據(jù)《青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠速凍機(jī)維修安全規(guī)程》第一條“速凍機(jī)維修工作必須有熟悉速凍機(jī)構(gòu)造原理和安全常識(shí)的專業(yè)維修工擔(dān)任，非專業(yè)維修人員不得參與速凍機(jī)維修工作”和第七條“速凍機(jī)在試運(yùn)作情況下，必須嚴(yán)格執(zhí)行點(diǎn)動(dòng)式試開(kāi)機(jī)方式，每次點(diǎn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3秒，點(diǎn)動(dòng)試驗(yàn)次數(shù)不少于3次，再次確認(rèn)無(wú)誤后方可啟動(dòng)”的規(guī)定，在操作時(shí)，應(yīng)有維修人員進(jìn)行操作。據(jù)調(diào)查，速凍機(jī)控制臺(tái)的操作人員不是維修人員，而是車(chē)間主任王某某，其在接到監(jiān)護(hù)人員郭某某通知開(kāi)機(jī)的指令后，就立即啟動(dòng)速凍機(jī)啟動(dòng)按鈕。開(kāi)機(jī)2分鐘后才在監(jiān)護(hù)人員郭某某的通知下，立即按急停按鈕。在速凍機(jī)控制臺(tái)進(jìn)行操作的非維修人員王某某沒(méi)有按照公司操作規(guī)章，在試運(yùn)轉(zhuǎn)情況下，進(jìn)行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機(jī)，且每次點(diǎn)動(dòng)時(shí)間不超過(guò)3秒，而是直接啟動(dòng)速凍機(jī)啟動(dòng)按鈕，直到2分鐘后，才按下急停按鈕。因此非維修人員參與維修并未執(zhí)行點(diǎn)動(dòng)試開(kāi)機(jī)是事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

對(duì)速凍機(jī)維修作業(yè)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，非維修工參與設(shè)備維修，車(chē)間負(fù)責(zé)人帶頭違章操作是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一起擅自違反設(shè)備維修安全規(guī)程、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位而導(dǎo)致的一般機(jī)械傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

（一）事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠未能教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并制定和實(shí)施危險(xiǎn)工作崗位防范措施以及事故應(yīng)急措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十六條規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠依法實(shí)施罰款的行政處罰。

2、萊西市沽河街道辦事處組織開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力，沒(méi)有認(rèn)真監(jiān)督企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，監(jiān)管工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由其向萊西市政府作出書(shū)面檢查。

（二）事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議

1、青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠廠長(zhǎng)王某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實(shí)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十七條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠廠長(zhǎng)王某某依法實(shí)施罰款的行政處罰。

2、建議安全監(jiān)管部門(mén)責(zé)成青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司，依照相關(guān)規(guī)定，追究車(chē)間主任王某某等企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人員的責(zé)任，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局備案。

3、建議將事故調(diào)查相關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān)，由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。

六、事故的防范和整改措施

（一）青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則，以本次事故為教訓(xùn)，深入開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，制定切實(shí)可行的安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識(shí)。公司應(yīng)當(dāng)建立單位負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班制度，嚴(yán)格管理各分公司現(xiàn)場(chǎng)人員，帶班負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)掌握現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時(shí)對(duì)各分公司全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大檢查，消除各類(lèi)事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。

（二）青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步完善和規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度，特別是是建立和完善有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施，規(guī)范作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。

（三）青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。同時(shí)按照規(guī)定加大對(duì)員工的教育培訓(xùn)力度，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安全操作技能，增強(qiáng)預(yù)防事故和應(yīng)急處理的能力。

（四）青島九聯(lián)集團(tuán)股份有限公司熟食品廠要按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)活動(dòng)，聘請(qǐng)具有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)有的安全設(shè)施、安全設(shè)備全面進(jìn)行評(píng)估，重新審視本廠的安全設(shè)施、設(shè)備，認(rèn)真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產(chǎn)條件，從源頭上杜絕潛伏隱患，最大限度地消除和減少潛在危害，防患于未然，不斷提高本廠本質(zhì)安全的程度。

（五）沽河街道辦事處要進(jìn)一步明確屬地監(jiān)管職責(zé)，依照安全生產(chǎn)的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，實(shí)施安全監(jiān)督管理，全面落實(shí)安全責(zé)任，及時(shí)督促企業(yè)排查事故隱患做好整改，全面加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任情況的監(jiān)督檢查，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
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