事故經(jīng)過(guò)
2008年8月18日14時(shí)30分左右，煉鋼廠四車(chē)間F3加熱爐完成軍工40Cr（爐號(hào)為F3-937）精煉過(guò)程，操作員柯正華操作停電，準(zhǔn)備出鋼，發(fā)現(xiàn)高壓停不了，告知班長(zhǎng)尹衛(wèi)國(guó)。尹衛(wèi)國(guó)叫班員汪勇到3#爐機(jī)電橫班值班室告知機(jī)電二班班長(zhǎng)方華。方華接到通知后來(lái)到F3加熱爐操作室，詢(xún)問(wèn)操作員柯正華故障現(xiàn)象后，方華進(jìn)入F3高壓室，初步檢查后按照操作規(guī)程手動(dòng)斷開(kāi)真空開(kāi)關(guān)，然后走出高壓室，告知班長(zhǎng)尹衛(wèi)國(guó)可以出鋼。由于鑄錠繁忙，F(xiàn)3加熱爐鋼需要等待澆鑄，值班主任徐實(shí)要求送電、加熱、提溫。班長(zhǎng)尹衛(wèi)國(guó)觀察爐內(nèi)溫度低，需再次加熱。柯正華操作送電時(shí)，發(fā)現(xiàn)又送不上，便告訴值班主任徐實(shí)。此時(shí)，方華正在爐前操作室外，于是方華再次進(jìn)入高壓室，欲對(duì)2#斷路器進(jìn)行檢查，按規(guī)程檢查2#斷路器處于斷開(kāi)狀態(tài)，將該斷路器直流合閘電源開(kāi)關(guān)轉(zhuǎn)至分?jǐn)辔恢煤?，?#進(jìn)線高壓令克拉開(kāi)，隨即對(duì)2#斷路器進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)該斷路器A相真空杯動(dòng)觸頭機(jī)械傳動(dòng)機(jī)構(gòu)一銷(xiāo)子脫落，當(dāng)即判斷故障處理的時(shí)間較長(zhǎng)，且一人無(wú)法完成該項(xiàng)工作，又擔(dān)心影響生產(chǎn)，隨即準(zhǔn)備將1#高壓斷路器（備用狀態(tài)）投入運(yùn)行。方華按規(guī)程規(guī)定檢查1#高壓斷路器處于斷開(kāi)狀態(tài)后，合上1#高壓斷路器進(jìn)端、2#隔離開(kāi)關(guān)和3#隔離開(kāi)關(guān)，隨后將1#斷路器直流合閘電源組合開(kāi)關(guān)置于閉合位置，最后將1#、2#斷路器選擇開(kāi)關(guān)置于1#斷路器工作位置，至此已按規(guī)程完成1#斷路器由備用轉(zhuǎn)入運(yùn)行狀態(tài)。此時(shí)，方華的思緒已形成了2#斷路器退出運(yùn)行待修，1#斷路器已具備運(yùn)行的概念，未操作重要環(huán)節(jié)將待修的2#斷路器的進(jìn)、出端4#、5#高壓令克斷開(kāi)。值班主任要求煉鋼班組重新測(cè)溫，測(cè)溫符合出鋼條件即出鋼，未送電出鋼。隨后方華到3#爐機(jī)電橫班值班室叫電工王毅準(zhǔn)備好真空開(kāi)關(guān)檢修備件（分閘中間繼電器、分閘線圈），與王毅一起來(lái)到F3加熱爐，此時(shí)F3加熱爐已出完鋼。方華與王毅一起進(jìn)入高壓室檢修2#斷路器，同時(shí)王毅也認(rèn)為2#斷路器已按規(guī)程退出運(yùn)行待修，并未確認(rèn)檢查。大約14時(shí)50分左右，F(xiàn)3加熱爐高壓室發(fā)出爆炸聲并向外冒白煙，方華（男，40歲，電工，班長(zhǎng)，初中文化，中共黨員，工齡23年，本工種工齡23年）、王毅（男，36歲，電工，中技文化，工齡15年，本工種工齡15年）兩人被電弧灼傷，造成方華全身淺Ⅱ°灼傷55%，王毅面、頸、雙手、雙膝淺Ⅱ°灼傷10%。
直接經(jīng)濟(jì)損失：50萬(wàn)元
事故原因分析
1、直接原因
⑴方華安全意識(shí)不強(qiáng)，思想麻痹大意，對(duì)被檢修的2#斷路器未斷電即進(jìn)行檢修作業(yè)，違反《檢修電工安全技術(shù)操作規(guī)程》第⑸、⑼之規(guī)定違章操作。
⑵設(shè)備陳舊，沒(méi)有連鎖保護(hù)裝置。
2、間接原因
⑴聯(lián)?；ケ?duì)子沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，未對(duì)被檢修設(shè)備是否停電進(jìn)行確認(rèn)和提醒。
⑵班組安全學(xué)習(xí)和“KYT”活動(dòng)沒(méi)有認(rèn)真開(kāi)展。
⑶車(chē)間對(duì)班組不認(rèn)真開(kāi)展安全活動(dòng)和組織安全學(xué)習(xí)督查不力，沒(méi)有認(rèn)真督促職工學(xué)習(xí)和掌握安全操作規(guī)程。
責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)
1、機(jī)電二班班長(zhǎng)方華安全意識(shí)不強(qiáng)，違章操作，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任。責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予不低于1000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并由單位收回電工操作資質(zhì)證，調(diào)離電工崗位。
2、機(jī)電二班副班長(zhǎng)王毅作為方華的互保聯(lián)保對(duì)子，沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用，對(duì)被檢修設(shè)備是否停電進(jìn)行確認(rèn)和提醒方華再次確認(rèn)，對(duì)該起事故負(fù)直接責(zé)任。責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予600元的經(jīng)濟(jì)處罰。
3、機(jī)電工段工段長(zhǎng)是該工段安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。
4、煉鋼四車(chē)間設(shè)備副主任羅顯成，主管該車(chē)間設(shè)備檢修等工作，對(duì)其直接領(lǐng)導(dǎo)的機(jī)電工段安全管理工作不落實(shí)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。
5、煉鋼四車(chē)間生產(chǎn)副主任陳新宏，主管該車(chē)間安全生產(chǎn)工作，對(duì)班組不認(rèn)真開(kāi)展安全活動(dòng)和組織安全學(xué)習(xí)督查不力，對(duì)該起事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。
6、煉鋼四車(chē)間主任秦明富，是該車(chē)間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，責(zé)成煉鋼廠根據(jù)本單位的考核辦法給予經(jīng)濟(jì)處罰。
7、責(zé)成煉鋼廠對(duì)本次事故負(fù)有相應(yīng)責(zé)任的其他相關(guān)人員給予經(jīng)濟(jì)處罰。
8、煉鋼廠對(duì)煉鋼四車(chē)間領(lǐng)導(dǎo)安全管理履責(zé)不到位監(jiān)察不力，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)考核辦法（修訂）》（長(zhǎng)鋼辦發(fā)〔2008〕59號(hào)文）的規(guī)定給予煉鋼廠人均40元的經(jīng)濟(jì)處罰。其中：煉鋼廠廠長(zhǎng)古曉明、黨委書(shū)記唐貞平、廠長(zhǎng)助理許勇、陳紹勇分別核減工資1000元，其余班子成員分別核減工資800元。
防范措施
1、加強(qiáng)特種作業(yè)人員安全操作規(guī)程的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)結(jié)束后要組織考試，考試不合格人員不得上崗作業(yè)。
2、結(jié)合本單位實(shí)際，嚴(yán)格停電、驗(yàn)電、送電管理制度，明確工作程序（有條件的工作程序上墻），對(duì)電氣危險(xiǎn)作業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)確認(rèn)制和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)制度。
3、加強(qiáng)對(duì)班組安全學(xué)習(xí)及安全活動(dòng)開(kāi)展情況的檢查，要求班組安全學(xué)習(xí)和安全活動(dòng)不能流于形式，學(xué)習(xí)內(nèi)容要真實(shí)、豐富。
4、由于高壓室場(chǎng)地狹窄，危險(xiǎn)性較高，在高壓室門(mén)上裝設(shè)警示燈。
5、強(qiáng)化班組安全管理，認(rèn)真落實(shí)班組“四件事”，督促班組認(rèn)真開(kāi)展KYT活動(dòng)，增強(qiáng)作業(yè)人員的防范能力，督促互保聯(lián)保對(duì)子充分發(fā)揮作用。
6、將配電室等要害、重點(diǎn)設(shè)備、設(shè)施納入點(diǎn)檢和巡檢范圍，并建立臺(tái)帳。
7、各級(jí)安全管理機(jī)構(gòu)加強(qiáng)安全履責(zé)情況的檢查，定期通報(bào)檢查情況，敦促責(zé)任單位或人員及時(shí)履責(zé)。
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