【案例簡述】
某水電廠2005年3月投產(chǎn)發(fā)電，總裝機容量320MW?；ㄔ嚿a(chǎn)期，其外委人員在進行線路停電執(zhí)行安全措施的過程中，由于當班值長未認真執(zhí)行調(diào)度命令，操作人員未認真執(zhí)行操作票制度，造成帶電合接地刀閘的誤操作事故。
2005年7月29日0時交接班時，接班值長陳某從運行記錄簿中得知：某局220kV某Ⅰ路檢修。即令第二值班員王某準備相關倒閘操作票。6時06分省調(diào)通知：220kV某Ⅱ線223線路由運行轉(zhuǎn)熱備用。即按令執(zhí)行，并匯報執(zhí)行完畢。
6時26分省調(diào)令：（1）#1主變高壓側(cè)22A開關由運行轉(zhuǎn)熱備用；（2）#2主變高壓側(cè)22B開關由運行轉(zhuǎn)熱備用；（3）220kV某I路221線路由運行轉(zhuǎn)冷備用。6時45分由值長陳某監(jiān)護，第二值班員王某操作，在監(jiān)控操作員站上完成并匯報省調(diào)。當值調(diào)度員令當值值長待令（因為某I路221線路須繼續(xù)操作至檢修狀態(tài)）。
7時20分當值值長陳某令第一值班員趙某到中控室待令，監(jiān)護第二值班員王某操作。幾分鐘后第一值班員趙某從地下廠房趕到中控室，對某I路由運行轉(zhuǎn)檢修的操作票進行審核簽字，在值長陳某未下令的情況下，兩人拿走了值長未簽字的倒閘操作票去操作，在現(xiàn)場未驗明線路確無電壓，即于7時31分合上某I路2216甲線路接地刀閘，聽到響聲。值長陳某在中控室接到省調(diào)詢問電話，詢問有關保護動作情況，即檢查發(fā)現(xiàn)2216甲接地刀閘已合上。陳某于7時33分電話詢問第一值班員趙某2216甲接地刀閘為何合上，怎么不經(jīng)過我就把2216甲地刀合上，造成對方開關跳閘。趙某此時才知道帶電合上2216甲接地刀閘。
【案例評析】
1．操作票制度執(zhí)行不嚴，跳項操作，合接地刀閘前未對設備進行驗電。
2．值長未明確界定線路停電轉(zhuǎn)檢修整個操作的各節(jié)點，違章指揮。隨意更換同一操作任務的監(jiān)護人，不認真履行倒閘操作的簽字、發(fā)令手續(xù)，不認真交代操作事項，造成后續(xù)操作人員發(fā)生誤解。
3．防誤裝置管理存在問題，未明確電氣防誤專責，220kVGIS電氣設備防誤閉鎖裝置未作具體規(guī)定。
4．對外委單位安全生產(chǎn)管理的檢查監(jiān)督不到位。
5．安全責任制不到位，現(xiàn)場規(guī)程制度不健全，運行現(xiàn)場圖紙不全。
6．人員教育培訓不夠，安全操作技能欠缺。
【案例警示】
1．嚴格兩票三制的規(guī)范執(zhí)行，認真開展危險點分析工作，強化執(zhí)行過程中的監(jiān)護制度。
2．完善電氣防誤裝置管理，明確電氣防誤專責，提出防誤裝置完善措施予以改進。
3．針對GIS無法驗電的情況，制定相應的管理制度和補充措施下發(fā)執(zhí)行，杜絕類似問題再次發(fā)生。
4．強化外委單位的安全管理，加大現(xiàn)場檢查監(jiān)督力度，落實人員安全責任，補充和完善有關規(guī)程制度。
5．加強人員培訓，提高人員安全操作技能。
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