2014 年 7月 25日 ，神華神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務(wù)工區(qū)在污水井設(shè)備檢修中，發(fā)生一起 窒息死亡事故，造成 4人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，市政府成立了由李春臨副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)、市公安局和神木縣政府組成的 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故調(diào)查組（簡(jiǎn)稱調(diào)查組），并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組經(jīng)過(guò)調(diào)查取證、分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了責(zé)任處理意見(jiàn)和防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故相關(guān)單位概況

1 、神朔鐵路分公司綜合段成立于 1998年 12月，單位地址：神木縣店塔鎮(zhèn)下石拉溝村，是神朔鐵路分公司運(yùn)輸生產(chǎn)和職工生活后勤保障的綜合服務(wù)單位。

2 、大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司于 2005年 9月成立，乙級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)，公司法定代表人：趙子興，注冊(cè)資本金： 100萬(wàn)元人民幣，公司地址：大同市城區(qū)通運(yùn)街，主要業(yè)務(wù)范圍：工業(yè)與民用建筑工程設(shè)計(jì)。

（二）工程概況

本工程為神朔鐵路分公司擴(kuò)能指揮部朱蓋塔臨建建筑室外管線工程，水源由既有管井提供，供熱采用新建鍋爐房供暖，排水由化糞池處理后排出。 2012年 5月 20日大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司開(kāi)始設(shè)計(jì)， 2012年 6月 3日設(shè)計(jì)完畢。主要建設(shè)內(nèi)容為低區(qū)生活及室外消防、給水系統(tǒng)、排水系統(tǒng)、采暖系統(tǒng)。
（三）死亡人員情況

王建榮 ,男，陜西戶縣人 ,身份證號(hào)： 610125197603034735，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務(wù)工區(qū)工長(zhǎng)。

竇平 ,男，陜西神木縣人，身份證號(hào)： 612722195706184177，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務(wù)工區(qū)檢修工。

呼寧，男，陜西神木縣人，身份證號(hào)： 612722198708170012，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務(wù)工區(qū)機(jī)電維修電工。

高永剛，男，陜西神木人，身份證號(hào)： 612722197406124198 ，系神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間站區(qū)綜合服務(wù)工區(qū)檢修工。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

2014 年 7月 25日 下午 14時(shí)，神朔鐵路分公司綜合段朱蓋塔車間綜合服務(wù)工區(qū)，由工長(zhǎng)王建榮帶領(lǐng)董磊、牛力鵬、高永剛、呼寧等 6名職工到污水井進(jìn)行檢修作業(yè)（集水井長(zhǎng) 6米，寬 1米，深 4米，容積 24立方米）。約 16時(shí) 20分許，工長(zhǎng)王建榮安排高永剛下井安裝檢修好的水泵， 3人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、 2人接電作業(yè)。高永剛下井作業(yè)時(shí)，到井底 20秒后感到不適向上攀爬，由于混合氣體中毒四肢無(wú)力，掉入井內(nèi)。隨即井上呼寧、牛力鵬、王建榮、竇平下井施救。聽(tīng)到呼救后，附近工作的王雄、邱海平等立即給污水提升井加氧、通風(fēng)，并相繼下去施救，將被困人員全部救出并送往醫(yī)院。 19時(shí) 30分，因搶救無(wú)效，高永剛、呼寧、王建榮、竇平 4人死亡。

事故發(fā)生后，市政府艾保全副市長(zhǎng)帶領(lǐng)市應(yīng)急辦、市安監(jiān)局和神木縣政府有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援，安排部署事故調(diào)查處理工作。

三、事故原因

（一）直接原因

事故發(fā)生地為有限作業(yè)空間，短時(shí)間內(nèi)有毒有害氣體聚集，超過(guò)允許濃度，造成一定空間內(nèi)缺氧。作業(yè)人員高永崗在第二次下井作業(yè)時(shí)未檢測(cè)氧含量、未進(jìn)行通風(fēng)的情況下，未佩戴防護(hù)用具進(jìn)入受限空間內(nèi)作業(yè)，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水井，盲目采用不當(dāng)救援方法組織施救。

（二）間接原因

1 、污水提升系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷。

大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司在為朱蓋塔臨建建筑室外管線工程污水提升系統(tǒng)設(shè)計(jì)上存在缺陷：一是未單獨(dú)設(shè)置提升泵室，污水泵室未與污水處理室分離，給日常檢修作業(yè)帶來(lái)較大安全隱患。二是污水井未設(shè)置作業(yè)人員上下井爬梯，造成作業(yè)人員在緊急情況下無(wú)法快速順利升井。

2 、危險(xiǎn)源管控措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位。

神朔鐵路分公司綜合段 2013年 8月 13日發(fā)布了受限空間作業(yè)相關(guān)制度，對(duì)污水井受限空間作業(yè)進(jìn)行了規(guī)定。該檢修項(xiàng)目未制訂相應(yīng)安全措施方案，沒(méi)有開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，未進(jìn)行氧含量檢測(cè)分析，也未采取安全防護(hù)措施，受限空間作業(yè)制度執(zhí)行不嚴(yán)，危險(xiǎn)源的管控措施現(xiàn)場(chǎng)落實(shí)不到位。

3 、安全培訓(xùn)教育不到位。

事發(fā)工區(qū)正在進(jìn)行站場(chǎng)改造，該工區(qū)于 2014年 6月 4日成立， 7月 21日任命新工長(zhǎng)，安全培訓(xùn)教育明顯缺位，作業(yè)人員對(duì)作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。

4 、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施救不當(dāng)。

作業(yè)人員高永崗已缺氧窒息，呼寧、王建榮、竇平 3人，在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明、未采取防護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水井，盲目采用不當(dāng)救援方法組織施救， 未配備必要的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援設(shè)備， 現(xiàn)場(chǎng)救援不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定， 神華神朔鐵路分公司“ 7· 25”窒息事故 是一起較大生產(chǎn)安全事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見(jiàn)

（一）事故責(zé)任人及處理意見(jiàn)

1 、許永明，神朔鐵路分公司綜合段段長(zhǎng)助理，分管 朱蓋塔 車間 ，未及時(shí)組織制訂相應(yīng)的安全管控措施，未認(rèn)真履行管理職責(zé)， 對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2 、李波，神朔鐵路分公司綜合段副段長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)工作，對(duì)受限空間作業(yè)制度落實(shí)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢查指導(dǎo)失職，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失， 對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)重要管理責(zé)任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

3 、張書(shū)銘，神朔鐵路分公司綜合段段長(zhǎng)，安全培訓(xùn)教育不到位，危險(xiǎn)源管控措施落實(shí)不力， 現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 4.3萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

4 、郭志清，神朔鐵路分公司綜合段黨委書(shū)記，按照“黨政同責(zé)”的原則， 對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)主要管理責(zé)任，建議分公司 給予撤職處分，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 4.3萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

5 、安鋼 ,神朔鐵路分公司總經(jīng)理助理，分管綜合段工作，對(duì)安全教育、危險(xiǎn)源辨識(shí)等工作指導(dǎo)不到位，未認(rèn)真履行管理職責(zé)，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任，建議分公司 給予 記大過(guò) 處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

6 、榮林，神朔鐵路分公司副總經(jīng)理，分管安全生產(chǎn)工作，落實(shí)安全管控措施不到位， 對(duì)此次事故負(fù)有安全管理責(zé)任，建議集團(tuán)公司 給予 記過(guò) 處分，并依據(jù) 《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條 之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其處以 0.9萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

7 、張劍，神朔鐵路分公司總經(jīng) 理兼黨委書(shū)記，公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人， 對(duì)此次事故負(fù)有 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成張劍同志向榆林市人民政府做出深刻書(shū)面檢查，并依據(jù) 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以 8萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰。

8 、 杜建強(qiáng)， 大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司 朱蓋塔臨建建筑室外管線工程 設(shè)計(jì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目設(shè)計(jì)存在缺陷 、不夠 優(yōu)化 ， 對(duì)此次事故負(fù)有 設(shè)計(jì)責(zé) 任， 建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第二款之規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以 8萬(wàn)元經(jīng)濟(jì)處罰。

（二）事故責(zé)任單位及處理意見(jiàn)

1 、神華神朔鐵路分公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任制和管理制度不健全，受限空間作業(yè)環(huán)節(jié)控制不力，施工設(shè)計(jì)方案審查缺位，安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)施救不當(dāng)， 對(duì)此次事故 負(fù)有主要責(zé)任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二款規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以 30萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

2 、大同市華岳建筑設(shè)計(jì)有限責(zé)任公司，工程設(shè)計(jì)方案存在缺陷、不夠 優(yōu)化 ， 對(duì)此次事故負(fù)有設(shè)計(jì) 責(zé)任，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條第二款規(guī)定，由市安全監(jiān)管部門對(duì)其予以 30萬(wàn)元的經(jīng)濟(jì)處罰。

六、事故防范措施

（一） 強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)。 神華神朔鐵路分公司要全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任， 嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，強(qiáng)化對(duì)從業(yè)人員教育培訓(xùn)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。

（二）強(qiáng)化安全隱患排查治理。 神華神朔鐵路分公司 要把消除重大安全隱患、防止各類事故發(fā)生作為安全管理工作的重中之重，對(duì)各級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題登記在冊(cè)，并跟蹤督查整改落實(shí)情況，做到安全責(zé)任落實(shí)到段、車間和班組，對(duì)污水井設(shè)計(jì)不合理、不夠優(yōu)化等問(wèn)題進(jìn)行徹底整改，真正消除安全隱患。

（三）強(qiáng)化生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理。 神華神朔鐵路分公司 嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理制度，及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)解決安全生產(chǎn)中遇到的突出問(wèn)題，堅(jiān)持不安全不生產(chǎn)，杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，全面提高現(xiàn)場(chǎng)工作應(yīng)對(duì)和處置突發(fā)事件的能力。

（四）完善企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案并強(qiáng)化應(yīng)急演練。 神華神朔鐵路分公司 要完善和充實(shí)各種有針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，建立完善企業(yè)安全生產(chǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化應(yīng)急演練，防止在危害因素不明或防護(hù)措施不完善的情況下冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救，提高應(yīng)急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學(xué)、安全。

（五）切實(shí)強(qiáng)化安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。神木縣政府及有關(guān)部門、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)工作的重要講話精神，樹(shù)立紅線意識(shí)，警鐘長(zhǎng)鳴。健全屬地監(jiān)管責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)企業(yè)安全監(jiān)管，加大安全生產(chǎn)宣傳教育力度，不斷增強(qiáng)安全生產(chǎn)保障能力，防止各類事故發(fā)生。