?2017年12月2日上午9：20時(shí)，位于東莞市道滘鎮(zhèn)閘口村的東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司發(fā)生一起安全事故，造成一人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定。2017年12月13日，東莞市人民政府成立了由鎮(zhèn)安全監(jiān)管分局、鎮(zhèn)監(jiān)察室、鎮(zhèn)總工會(huì)、鎮(zhèn)公安分局、鎮(zhèn)司法分局、鎮(zhèn)人力資源分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”），開展事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組邀請(qǐng)東莞市第一市區(qū)人民檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施及建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、??基本情況

（一）事故單位基本情況

1、東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司：

東莞市中聯(lián)船務(wù)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱中聯(lián)公司）于2009年7月29日在東莞市工商行政管理局工商注冊(cè)，住所：東莞市道滘鎮(zhèn)閘口村沉洲，法定代表人：葉沃均，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），經(jīng)營(yíng)范圍：船舶修造、船舶保養(yǎng)工程；海洋工程裝備的建造、改裝、修理、銷售及提供相關(guān)服務(wù)；陸用、船用金屬結(jié)構(gòu)件及船舶配件的生產(chǎn)、銷售：貨物進(jìn)出口、技術(shù)進(jìn)出口。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：***************。

2、涉事船只：

船名：創(chuàng)興拖002號(hào)，輪長(zhǎng)57.62米，寬12米，型深5米。船籍港：茂名，該船于2017年11月23日進(jìn)廠，11月27日進(jìn)塢修理水線以下工程，28日拆除尾軸及海底格柵，12月1日水下工程全部結(jié)束，經(jīng)檢修、檢驗(yàn)完畢，12月2日早上7：30時(shí)上報(bào)工程驗(yàn)收，9時(shí)驗(yàn)收結(jié)束。

3、涉事機(jī)械基本情況：

事發(fā)機(jī)械為自行式高空作業(yè)平臺(tái)（以下簡(jiǎn)稱“2#高空車”）（圖1），產(chǎn)品型號(hào)：600S，最大平臺(tái)高度：18.29米，最大工作高度：20.09米，最大額定荷載：230千克，外形尺寸：9370*2440*2570米。該高空車由廣州志誠(chéng)機(jī)電設(shè)備租賃有限公司租賃給中聯(lián)公司，有租賃合同，有保養(yǎng)記錄，相關(guān)手續(xù)齊全。2017年4月26日，由上海特種設(shè)備檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)合格，但不屬于《特種設(shè)備目錄》范圍內(nèi)的特種設(shè)備。

??????????????????????????????????????????

?圖1：自行式高空作業(yè)平臺(tái)（“2#高空車”）

?????????????????????????????????????????

圖2：自行式高空作業(yè)平臺(tái)操控平臺(tái)

?

4、中聯(lián)公司法定代表人為葉沃均，男，戶籍地：廣東東莞，身份證號(hào)碼：***********。

（二）事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、人員傷亡情況

該起事故造成1人死亡,?死者張相飛，男，漢族，?38歲，廣東省樂(lè)昌市人，身份證號(hào)碼：************。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失

據(jù)統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬(wàn)元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急處置、善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

經(jīng)對(duì)相關(guān)人員調(diào)查詢問(wèn)，事故經(jīng)過(guò)如下：2017年12月2日早上9:10時(shí)，曠茂江和張相飛一起使用2#高空車對(duì)創(chuàng)興拖002號(hào)船只的尾部底下的吊碼進(jìn)行切割，該船的尾部底下一共有6塊吊碼需要切割，當(dāng)時(shí)曠茂江和張相飛站在2#高空車的操控平臺(tái)圍欄內(nèi)，離地面距離4.6米，曠茂江負(fù)責(zé)切割吊碼，張相飛負(fù)責(zé)控制操控平臺(tái)，由船只尾部底下的左邊往右邊進(jìn)行切割，當(dāng)切割完左邊第三塊吊碼，需往右移動(dòng)第四塊吊碼所在位置時(shí)，當(dāng)時(shí)9：20時(shí)，由于張相飛操作控制平臺(tái)未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動(dòng)位差的影響，導(dǎo)致操作平臺(tái)圍欄與船只尾部相撞。見(jiàn)狀，曠茂江馬上向下蹲，但張相飛躲避不及，他的頭撞到船只，上半身被操控平臺(tái)的蓋子和船只夾住。此時(shí)，張相飛在被搶救過(guò)程中仍能說(shuō)話，頭部還能動(dòng)，但是胸部被夾住不能動(dòng)，張相飛叫曠茂江幫忙搬開操控平臺(tái)的蓋子，但曠茂江搬不動(dòng)。此時(shí)，張相飛慌亂中又錯(cuò)誤操作高空車，使高空車往里面走動(dòng)，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓，而且頭部也不能動(dòng)，見(jiàn)狀，曠茂江馬上叫人過(guò)來(lái)幫忙，把操控平臺(tái)的鏈接部件切割斷，然后把張相飛救下來(lái)，當(dāng)時(shí)張相飛已經(jīng)沒(méi)有意識(shí)，立即被送往洪梅醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，當(dāng)日正式死亡。

（二）應(yīng)急處置情況

事故接報(bào)后，道滘鎮(zhèn)公安、安監(jiān)等部門迅速派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證，排查事故隱患，防止事故進(jìn)一步擴(kuò)大，同時(shí)，其中安監(jiān)分局向中聯(lián)公司下發(fā)了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書》，責(zé)令中聯(lián)公司暫時(shí)停止涉事高空車的使用，依據(jù)規(guī)定將事故情況按時(shí)向上級(jí)匯報(bào)，并妥善保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)以及相關(guān)證據(jù)，為調(diào)查事故的具體原因及責(zé)任認(rèn)定提供有力保障。

（三）善后處理情況

事故發(fā)生后，中聯(lián)公司主動(dòng)與死者家屬協(xié)商，達(dá)成協(xié)議補(bǔ)償家屬120萬(wàn)元，善后處理工作全部完成，沒(méi)有出現(xiàn)由此引發(fā)的社會(huì)不穩(wěn)定因素。

三、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

根據(jù)東莞市洪梅醫(yī)院的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，死亡原因是呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。結(jié)合技術(shù)專家組的事故原因技術(shù)分析報(bào)告，進(jìn)行了大量調(diào)查詢問(wèn)取證工作，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)外圍反復(fù)勘查和現(xiàn)場(chǎng)推演，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性質(zhì)。

（一）直接原因

張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺(tái)和船只夾住后，張相飛本人再次錯(cuò)誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，經(jīng)送洪梅醫(yī)院搶救無(wú)效，當(dāng)日證實(shí)死亡，死亡原因?yàn)?/span>呼吸衰竭，頸、胸部擠壓傷。

（二）間接原因

一是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

二是中聯(lián)公司未按照高空作業(yè)車安全操作規(guī)程配備另一名操作員隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行應(yīng)急處理工作。

（三）相關(guān)單位、人員履職情況

1、中聯(lián)公司未履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

2、閘口村委會(huì)及工作人員：閘口村黨工委及安全辦有召開安全生產(chǎn)工作會(huì)議紀(jì)要和安全生產(chǎn)檢查，但近期未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。

3、中聯(lián)公司法定代表人兼主要負(fù)責(zé)人葉沃均履行了建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃等相關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)職責(zé)。

（四）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故屬于一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，建議對(duì)道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人做出如下處理建議：

（一）責(zé)任認(rèn)定

1、張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺(tái)和船只夾住后，張相飛本人再次錯(cuò)誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，張相飛本人應(yīng)對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

2、中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，導(dǎo)致事故的發(fā)生。因此，中聯(lián)公司應(yīng)對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。

（二）處理意見(jiàn)

一是張相飛未考慮機(jī)械臂左右轉(zhuǎn)動(dòng)存在位差的安全隱患，上半身被操控平臺(tái)和船只夾住后，張相飛本人再次錯(cuò)誤操作高空車，導(dǎo)致頸、胸部進(jìn)一步被擠壓而受傷，直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。因張相飛本人在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

二是中聯(lián)公司未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》，建議由安監(jiān)部門依法對(duì)中聯(lián)公司實(shí)施行政處罰。

三是閘口村委會(huì)及安全辦履行了安全生產(chǎn)檢查監(jiān)督職責(zé)，但也存在檢查督促不到位，未檢查該企業(yè)，檢查力度不夠。建議責(zé)令閘口村委會(huì)向道滘鎮(zhèn)人民政府作出書面檢討，并將處理結(jié)果報(bào)事故調(diào)查組。

四是事故有關(guān)民事法律爭(zhēng)議，建議當(dāng)事各方通過(guò)民事法律途徑處理。

五、事故防范和整改措施

（一）為防范類似事故再次發(fā)生，建議道滘安全監(jiān)管分局督促事故單位中聯(lián)公司應(yīng)明確生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故教訓(xùn)。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真做好各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作。為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，現(xiàn)提出以下整改措施：

1、認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)安全管理，全面履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；

2、健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；

3、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；

4、加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識(shí)和操作技能；

（二）閘口村委會(huì)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)檢查工作，進(jìn)一步強(qiáng)化和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，及時(shí)消除安全生產(chǎn)事故隱患，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

?

?

道滘鎮(zhèn)“12·2”一般機(jī)械傷害事故

?? ?????????????????????????市政府調(diào)查組

?????????????????????????? 2018年2月1日

?

?