一、事故經過

　　2月26日下午16時，天津益源鋼板有限公司員工竇忠孝按照領導安排在廠房內5號糾偏輥機械下方做清掃作業(yè)。但在作業(yè)過程中，竇忠孝擅自爬到5號糾偏輥機械上方，與其他員工清理鋅渣，未得到制止。糾偏輥提速操作員工在沒有確認5號糾偏輥清理鋅渣作業(yè)是否完成，員工尚未撤離機器的情況下，即開始提速，導致竇忠孝在提速過程中被糾偏輥卷入機器中擠壓，造成創(chuàng)傷性休克死亡（竇忠孝，男，23歲，天津市冶金工業(yè)學院應屆畢業(yè)學生，黑龍江省鶴崗市人）。

　　二、事故原因

　　經調查，5號糾偏輥位置為整套機組末端2層，離地面7米，離2層平臺2.5米，該設備缺少安全防護設施。清理鋅渣的工人攀爬到5號糾偏輥旁進行清理，既缺少個人安全防護設施，又嚴重違反操作規(guī)程，是導致這起死亡事故的直接原因。

　　三、事故暴露問題及應吸取的教訓

　　一是安全生產管理混亂。企業(yè)雖然制訂了一些安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，但未得到有效的落實。企業(yè)內沒有專人負責安全生產工作，安全生產組織不落實，檢查不落實，責任不落實，生產安全隱患不能及時消除，安全生產管理形同虛設。

　　二是安全生產投入不足。調查中發(fā)現該公司生產設備缺少有效的防護設施，對有可能發(fā)生人身傷害的場所、部位，沒有設立警示標志和隔離設施，高危設備缺少安全防護設施，極易發(fā)生高處墜落、摔、碾、擠壓等生產安全事故。

　　三是工人習慣性違章操作，管理人員失職瀆職。在調查事故中了解到，工人明知操作方法存在人身傷害的隱患，反而繼續(xù)違章作業(yè)。管理人員發(fā)現違章作業(yè)的行為也不予阻止，熟視無睹，工作中存在嚴重的失職行為，最終導致死亡事故發(fā)生。