2008年1月19日，吉林石化公司化肥廠發(fā)生合成氣中毒事故，造成2人死亡。
（一）事故經(jīng)過(guò)
2008年1月19日12時(shí)12分，吉林石化公司化肥廠調(diào)度室接到合成氨車(chē)間值班長(zhǎng)匯報(bào)，懷疑其裝置區(qū)內(nèi)低壓蒸汽管網(wǎng)中竄入了合成氣，造成個(gè)別單元生產(chǎn)不正常?；蕪S調(diào)度室立即啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，先后通知廠內(nèi)各用汽單位停止使用低壓蒸汽。
12時(shí)30分，合成氨車(chē)間判斷裝置內(nèi)低壓蒸汽發(fā)生器E2411（該設(shè)備的位號(hào)）發(fā)生內(nèi)漏，并開(kāi)始組織將該換熱器產(chǎn)生的低壓蒸汽切除、排向火炬。
在處理合成氨裝置生產(chǎn)波動(dòng)的過(guò)程中，14時(shí)50分，廠調(diào)度室接到水汽車(chē)間報(bào)告，發(fā)現(xiàn)水汽車(chē)間兩名巡線工劉德成、林躍文在廠內(nèi)二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)中毒熏倒。調(diào)度室立即安排救護(hù)隊(duì)趕往現(xiàn)場(chǎng)，將兩人送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
事故后經(jīng)調(diào)查表明，當(dāng)日午飯后11時(shí)40分左右，劉德成、林躍文兩人離開(kāi)水汽車(chē)間調(diào)度室一直未歸，而當(dāng)時(shí)車(chē)間值班長(zhǎng)并未給二人安排特定工作。期間車(chē)間值班長(zhǎng)和班組其他成員多次打手機(jī)進(jìn)行聯(lián)系，均無(wú)人應(yīng)答。
14時(shí)40分左右，兩名操作工來(lái)到二空分區(qū)域采暖換熱站，站的大門(mén)處于關(guān)閉狀態(tài)，兩人進(jìn)屋后，發(fā)現(xiàn)林躍文在換熱站的一個(gè)閑置房間內(nèi)跪地身體成蜷曲狀、口中有嘔吐物。兩人立刻將其抬至室外進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，而后又在另一個(gè)閑置房間內(nèi)發(fā)現(xiàn)劉德成手握手機(jī)呈側(cè)臥狀、口中有嘔吐物，也將其抬至室外進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救，同時(shí)向廠調(diào)度報(bào)告。
（二）事故原因的初步分析
1、直接原因：
劉德成、林躍文兩人在換熱站內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間吸入CO，導(dǎo)致中毒死亡。通過(guò)分析CO氣體來(lái)源及進(jìn)入二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)的途徑，是這樣的過(guò)程：
經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查分析認(rèn)為，1月19日12時(shí)12分，因低壓蒸汽發(fā)生器E2411內(nèi)漏，導(dǎo)致合成氣串入了全廠低壓蒸汽管網(wǎng)。
由于低壓蒸汽管網(wǎng)的用戶中，部分裝置伴熱及用汽設(shè)備的冷凝液，難以回收，這樣這部分冷凝液就直接排入到廠區(qū)地下排水管網(wǎng)，而二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)的地漏與廠區(qū)地下排水管網(wǎng)是連通的，因此，當(dāng)蒸汽發(fā)生器E2411發(fā)生內(nèi)漏，致使合成氣串入低壓蒸汽管網(wǎng)后，通過(guò)用汽設(shè)備直接進(jìn)入廠區(qū)地下排水管網(wǎng)，又經(jīng)地漏串入到換熱站內(nèi)。（加上室外寒冷，換熱站的所有門(mén)窗都關(guān)閉，因此泄漏的一氧化碳在換熱站內(nèi)積聚，導(dǎo)致這兩人因較長(zhǎng)時(shí)間在此停留，導(dǎo)致中毒），為了驗(yàn)證這個(gè)原因，在事故當(dāng)天即19日19時(shí)38分以及次日20日0時(shí)40分通過(guò)對(duì)該換熱站地漏內(nèi)CO含量分析結(jié)果分別為330mg/m3和22mg/m3，因此，證實(shí)了這一判斷。
2、間接原因
（1）勞動(dòng)紀(jì)律管理不嚴(yán)，員工自我約束力低。
劉德成和林躍文午飯后到邊遠(yuǎn)崗位長(zhǎng)時(shí)間滯留。兩人從12時(shí)左右離開(kāi)水汽車(chē)間調(diào)度室，到14時(shí)40分在二空分區(qū)域采暖換熱站內(nèi)兩處非巡檢點(diǎn)部位（該部位為換熱站內(nèi)的閑置房間）發(fā)現(xiàn)兩人中毒，兩人并不是在巡檢路線上或設(shè)備周?chē)卸?，（因此）判斷兩人有違反勞動(dòng)紀(jì)律行為。
（2）車(chē)間對(duì)崗位巡檢、記錄管理存在漏洞。
在《水汽車(chē)間巡回檢查規(guī)定》中對(duì)巡檢提出明確要求，規(guī)定巡線工要每2小時(shí)巡檢一次、巡檢人員不能在采暖泵房?jī)?nèi)休息、巡檢人員必須騎車(chē)巡檢等。在《水汽車(chē)間07年冬季安全生產(chǎn)方案》中規(guī)定每班每4小時(shí)巡檢一次，而今年1月1日至18日實(shí)際執(zhí)行為每班一次，19日白班未作巡檢記錄，但檢查人林躍文、確認(rèn)人施占超已經(jīng)提前簽字。
（3）裝置出現(xiàn)設(shè)備故障時(shí)，工廠啟動(dòng)預(yù)案不周全。
廠調(diào)度人員下達(dá)合成氨裝置生產(chǎn)異常指令時(shí)，應(yīng)將“合成氨裝置生產(chǎn)異常原因及可能造成的影響、危害”傳達(dá)給相關(guān)的單位、部門(mén)，而通知水汽車(chē)間的調(diào)度室指令為“合成氨出現(xiàn)生產(chǎn)波動(dòng)”，而未通報(bào)合成氨波動(dòng)的具體內(nèi)容是蒸汽中夾帶合成氣，（因此）造成水汽車(chē)間（因不了解波動(dòng)帶來(lái)的危害而）未采取相應(yīng)的應(yīng)急措施。
（4）在組織處理可燃?xì)怏w、有毒氣體串入低壓蒸汽管網(wǎng)過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不到位，對(duì)偏遠(yuǎn)崗位的應(yīng)急防控措施考慮不周。
（5）防中毒教育不到位，員工自我保護(hù)意識(shí)差。
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