“1.30”烏海站調(diào)車擠岔破壞進路C8類事故
1.事故概況
1月30日,呼和局包蘭線烏海站3調(diào)(包西機務(wù)段DF8B型5347號牽引)乘務(wù)員在單機轉(zhuǎn)線過程中,沒有執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控制度和確認調(diào)車信號機的顯示狀態(tài),臆測行車,越過關(guān)閉的調(diào)車信號機擠壞道岔,并破壞了43002次列車接車進路,構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。
2.事故原因
調(diào)車機乘務(wù)員在單機轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中,未執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控和徹底瞭望、呼喚應(yīng)答制度,不確認調(diào)車信號顯示的情況下盲目動車,越過關(guān)閉的信號機,將道岔擠壞并破壞了正常的接車進路。
3.事故責(zé)任
包頭西機務(wù)段全部責(zé)任。
4.事故教訓(xùn)
(1)現(xiàn)場作業(yè)存在嚴重的假標(biāo)準化問題。機車乘務(wù)員在單機轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中,雖然在該調(diào)車信號機前一度停車,看似執(zhí)行調(diào)車作業(yè)“三停兩確認”制度,但僅是走形式、擺樣子,在沒有對信號顯示狀態(tài)進行確認,也未進行調(diào)車聯(lián)控的情況下,盲目動車,特別是機車擠過道岔時,機車乘務(wù)員也沒有發(fā)現(xiàn)和聽到車下發(fā)出的異音,反映出機車乘務(wù)員在運行中精神狀態(tài)十分松懈。
(2)沒有發(fā)揮安全風(fēng)險管控作用。包頭西機務(wù)段缺乏對同類事故風(fēng)險研判的敏感性,沒有將涉及列車進路的調(diào)車作業(yè)納入安全風(fēng)險控制項點進行重點防控,更沒有制定針對性的防范措施,致使聯(lián)控、確認信號等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失。同時,烏海運用車間9臺調(diào)車機中有5臺機車均沒有安裝視頻監(jiān)控裝置,無法對機車乘務(wù)員作業(yè)情況進行跟蹤監(jiān)督,且管理干部對烏海站調(diào)車作業(yè)情況檢查極少。
(3)專業(yè)管理弱化,督導(dǎo)檢查不力。機務(wù)處對機務(wù)段邊遠車間安全管理、專項整治及安全大檢查中存在的問題,缺乏有效的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)幫促,導(dǎo)致一些邊遠車間管理薄弱。近兩年來,機務(wù)系統(tǒng)發(fā)生了3件行車事故,有2件發(fā)生在異地車間。尤其近三年多以來,鐵路局機務(wù)系統(tǒng)沒有發(fā)生調(diào)車作業(yè)事故,主觀上放松了調(diào)車安全管理。
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