1、事件經(jīng)過
（1）2005年6月17日17:35時，＃3燃機(jī)因重油壓力高而切換到輕油運(yùn)行，當(dāng)時重油值班員正在取油樣，看到油泵出口壓力表顯示11BAR。經(jīng)燃油值班員檢查重油前置系統(tǒng)無問題后，17：56時全開重油回油手動閥，壓力稍有下降，但仍然很高。此后，經(jīng)現(xiàn)場檢查確認(rèn)燃機(jī)處無異常，判斷還是重油前置站壓力調(diào)節(jié)可能有問題。18:31時，值長考慮機(jī)組長時間燒輕油影響經(jīng)濟(jì)，遂將＃3燃機(jī)解列。
（2）停機(jī)后，檢修人員起重油泵進(jìn)行重油回油閥開關(guān)試驗，確認(rèn)該閥正常；隨后檢查重油壓力出口調(diào)解閥，也沒有發(fā)現(xiàn)問題；然后對管線進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)重油泵出口壓力取樣管閥門已被關(guān)閉，將該閥打開壓力恢復(fù)正常。
（3）由于該閥出口為三通接口，一路是燃油取樣管，另一路是重油調(diào)解閥的取樣管，在運(yùn)行值班員取樣時誤將該閥關(guān)閉，當(dāng)再取樣時，如不知油泵出口壓力取樣管閥門關(guān)閉的情況下打開油樣取樣出口閥門時，則會導(dǎo)致油壓迅速泄掉，使重油調(diào)解閥油側(cè)入口壓力為零，泵前回油完全關(guān)閉，導(dǎo)致整條管線重油壓力突然增高，致使重油快切輕油。后經(jīng)反復(fù)試驗也證明了這一結(jié)果。
2、原因分析及暴露問題
（1）運(yùn)行人員對重油設(shè)備和系統(tǒng)原理不十分清楚，沒有認(rèn)識到重油泵出口壓力取樣管閥門關(guān)閉的后果。所以在取樣的過程中誤關(guān)此門，同時在取樣的過程中也沒對此門進(jìn)行檢查就開油樣取樣門而造成重油出口壓力增高。
（2）重油系統(tǒng)的閥門標(biāo)識不全，給運(yùn)行人員正確操作到來困難。
（3）運(yùn)行沒有相關(guān)操作的操作卡，很容易發(fā)生誤操作。
3、防范措施
（1）運(yùn)行人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握各系統(tǒng)和設(shè)備的原理，有效杜絕誤操作。
（2）改變?nèi)∮蜆拥娜狱c(diǎn)，在沒有改變前把平時不操作的門柄取下。
（3）完善設(shè)備標(biāo)識，保證各設(shè)備、系統(tǒng)清楚、明晰。
（4）制作運(yùn)行各系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)操作卡，以減少誤操作的可能。
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