一、事故經(jīng)過：
02:20:48，B 單元主控制油泵停止，EA 410-2 變?yōu)辄S色故障，備輔助控制油泵自啟，控制油壓力PI470
由1.78mpa 低至1.53mpa，控制油供油壓力PI955 由1.70mpa 低至1.09mpa（PI955＜1.2mpa 時(shí)觸發(fā)聯(lián)鎖）
觸發(fā)控制油壓力低聯(lián)鎖，造成速關(guān)閥關(guān)閉，空壓機(jī)組跳車，USV992 高壓蒸汽放空閥自動(dòng)打開。然后立刻聯(lián)
系調(diào)度，空分領(lǐng)導(dǎo)及值班人員，并聯(lián)系電氣、儀控人員檢查跳車原因。02:20:53，控制油壓力低至0.38mpa
開始上升，PI470 升至1.6mpa，PI955 升至1.35mpa。03：04 啟動(dòng)汽輪機(jī)盤車?，F(xiàn)場人員按操作規(guī)程將空分
裝置按緊急停車進(jìn)行處理。
事后工藝人員對現(xiàn)場進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)主蒸汽管線從凝結(jié)水泵房旁的彎頭處到空壓機(jī)組西北角水泥柱旁
的彎頭處，同時(shí)連帶主蒸汽放空管線向北側(cè)發(fā)生位移，最大位移達(dá)到400mm，造成主蒸汽及放空管線多處偏
離支撐并形成懸空。
二、事故原因分析：
事故發(fā)生后，分廠組織技術(shù)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘驗(yàn)，對兩臺控制油泵進(jìn)行了拆檢，同時(shí)對機(jī)組跳
車原因和造成高壓蒸汽管線及其放空管線位移的原因進(jìn)行了分析，具體如下：
（一）通過對主控制油泵拆檢發(fā)現(xiàn)螺栓無松動(dòng)現(xiàn)象，聯(lián)軸器彈性塊變形損壞，機(jī)械密封腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)有機(jī)
械雜質(zhì)碎屑，滾動(dòng)軸承損壞，滾動(dòng)體磨損嚴(yán)重，手動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)有卡澀感，滑動(dòng)軸承與主螺桿為一體式，拆檢時(shí)
已抱死，拆檢后發(fā)現(xiàn)滑動(dòng)軸承有磨損及劃痕，主螺桿本體完好，兩個(gè)從螺桿完好，控制油泵襯套完好，進(jìn)
口過濾網(wǎng)完好。從上述情況看，主潤滑油泵故障跳車主要是滑動(dòng)軸承損壞造成事故的主要原因。
（二）對工程師站數(shù)據(jù)進(jìn)行分析看出，從主控制油泵故障跳車到輔控制油泵自啟，前后間隔200 毫秒，
從控制油壓下降到恢復(fù)正常間隔達(dá)到8 秒。從輔助控制油泵拆檢情況看，入口止逆閥存在輕微滲漏情況，
在輔助油泵長時(shí)間不運(yùn)行的情況下，入口止逆閥到泵入口的管道內(nèi)的潤滑油就會流回到油箱內(nèi)，在輔助控
制油泵自啟后，就會造成控制油壓短時(shí)間無法建立，引起了空壓機(jī)組跳車。
（三）主控制油泵在油箱內(nèi)部，點(diǎn)檢只能對電機(jī)振動(dòng)、溫度進(jìn)行檢查，也有記錄，但經(jīng)常利用設(shè)備外
觀情況判斷設(shè)備運(yùn)行狀況。設(shè)備部有備用設(shè)備定期切換制度，但空分分廠為保裝置穩(wěn)定運(yùn)行，切換油泵擔(dān)
心引起空分跳車，近期沒有進(jìn)行切換。
（四）對于此次事故造成的高壓蒸汽管線及其放空管發(fā)生位移，主要有以下原因：
1.高壓蒸汽放空閥USV992 控制方式設(shè)置不合理。在機(jī)組跳車后，USV992 瞬間打開，將大約100T/h，
8.5MPa 高壓蒸汽釋放到大氣當(dāng)中，前后存在著巨大的壓差，由于壓差的存在，造成了流速過快，使管道產(chǎn)
生位移。
2.速關(guān)閥前放空與主蒸汽放空管屬于串聯(lián)放空狀態(tài)，在汽輪機(jī)啟機(jī)前進(jìn)行暖閥箱操作時(shí)，有大量的蒸
汽通過速關(guān)閥前放空排放，在排放過程中產(chǎn)生的凝結(jié)水順勢流到位置相對較低的USV992 閥后并未及時(shí)排出，在USV992 突然打開后，產(chǎn)生水擊現(xiàn)象，加劇了管道的位移。
3.USV992 旁路存在內(nèi)漏情況，造成USV992 閥后凝結(jié)水積聚，USV992 閥后的導(dǎo)淋為DN25 管線并與主閘
閥前導(dǎo)淋串聯(lián)到一根管后經(jīng)地溝從空壓機(jī)主廠房后墻穿出，為了防凍，主閘閥前導(dǎo)淋屬于微開狀態(tài)。可以
看出USV992 閥后導(dǎo)淋設(shè)計(jì)的過細(xì)，同時(shí)與高壓導(dǎo)淋串聯(lián)，引起回水不暢，未能及時(shí)將凝結(jié)水排出加劇了水
擊的破壞程度。
三、防范措施：
（一）按照設(shè)備部備用設(shè)備切換管理制度規(guī)定，對備用設(shè)備及時(shí)切換使用，并利用設(shè)備備用期間對該
設(shè)備進(jìn)行拆檢，保證設(shè)備的正常使用。
（二）提高運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備點(diǎn)檢和運(yùn)行人員巡檢質(zhì)量，做到早發(fā)現(xiàn)、早治理，杜絕責(zé)任事故的再次發(fā)生。
（三）對空分兩個(gè)單元的控制油泵、潤滑油泵缺陷進(jìn)行排查，做好相關(guān)聯(lián)鎖互備試驗(yàn)，確保正常聯(lián)鎖
安全第一，預(yù)防為主，綜合治理互備。
（四）對速關(guān)閥前放空進(jìn)行改造，單獨(dú)引到室外進(jìn)行放空。將USV992 閥后導(dǎo)淋加粗并單獨(dú)引到室外排
放，避免凝結(jié)水的積聚；同時(shí)將該兩處導(dǎo)淋排放監(jiān)控作為分廠重點(diǎn)檢查項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)控，確保疏水正常。
（五）制定USV992 合理的控制方式，避免全開全關(guān)對管道造成沖擊。
（六）要加強(qiáng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)分析，對系統(tǒng)內(nèi)每根管線、每個(gè)設(shè)備存在的安全隱患做徹底排查，加強(qiáng)系統(tǒng)的
風(fēng)險(xiǎn)管理。
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