2016年8月6日20時(shí)15分至8月7日15時(shí)10分，南昌市老城區(qū)東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)出現(xiàn)大面積停水，事故未造成人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失22.7萬元，致南昌市老城區(qū)140萬余人的用水不便長(zhǎng)達(dá)19個(gè)小時(shí)，引起了廣大市民和媒體的高度關(guān)注。

市委、市政府高度重視，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)南昌市人民政府批準(zhǔn)，8月11日，南昌市成立了“8.6”?南昌市老城區(qū)大面積停水一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局為組長(zhǎng)單位，市檢察院、市總工會(huì)、市國(guó)資委、西湖區(qū)安監(jiān)局、西湖區(qū)公安分局分別派員組成。事故調(diào)查組邀請(qǐng)市監(jiān)察局參加。

按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，事故調(diào)查組通過深入細(xì)致的調(diào)查，現(xiàn)已查清事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，提出對(duì)事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施。

一、事故發(fā)生單位基本情況

（一）江西洪城水業(yè)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“洪城水業(yè)”），是一家上市、國(guó)有控股的股份有限公司，住所：江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號(hào)，法人：李鋼，注冊(cè)資金叁億叁仟萬元整。成立日期：2001年01月22日。營(yíng)業(yè)期限：2001年01月22日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：自來水、水表、給排水設(shè)備、節(jié)水設(shè)備、儀器儀表、環(huán)保設(shè)備的生產(chǎn)、銷售，給排水設(shè)施的安裝、修理；給排水工程設(shè)計(jì)、安裝、技術(shù)咨詢及培訓(xùn)，軟件應(yīng)用服務(wù)，水質(zhì)檢測(cè)、水表計(jì)量檢測(cè)、電子計(jì)量器具的研制及銷售、城市污水處理，信息技術(shù)。

（二）江西洪城水業(yè)股份有限公司青云水廠，是洪城水業(yè)下屬的非上市、自然人投資或控股的股份有限公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：江西省南昌市西湖區(qū)灌嬰路98號(hào)，負(fù)責(zé)人：熊樑，成立日期：2007年11月12日。營(yíng)業(yè)期限：2007年11月12日至長(zhǎng)期。經(jīng)營(yíng)范圍：自來水（集中式供水）生產(chǎn)銷售。

（三）江西中慧城鄉(xiāng)建設(shè)開發(fā)公司（以下簡(jiǎn)稱中慧公司），是西湖區(qū)城建局下屬的一家集體所有制企業(yè)，經(jīng)營(yíng)范圍：市政工程建設(shè)及管理、房地產(chǎn)開發(fā)、園藝綠化工程、房屋建筑工程、地下管網(wǎng)工程、自有房租賃等，法人：羅文浩，注冊(cè)資金伍仟伍佰萬元整，具備市政公用工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)等級(jí)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和故障點(diǎn)排查、搶修情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過：

2016年6月29日10時(shí)許，中慧公司SK210LC-8“神鋼牌”液壓挖掘機(jī)（編號(hào)YQ12-H4204），（司機(jī)李順文，無挖掘機(jī)特種作業(yè)操作證），在施工員陳祎的安排下，在水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處，采用機(jī)械開挖的方式進(jìn)行挖掘作業(yè)時(shí)，致挖掘機(jī)下方敷設(shè)的電纜線外絕緣體破損，形成了水廠供電專線之一的朝變線故障點(diǎn)。

故障點(diǎn)形成后，中慧公司該段施工班長(zhǎng)何鵬飛當(dāng)即電話通知西湖桃花供電所所長(zhǎng)胡小林；一同在現(xiàn)場(chǎng)的施工員陳祎將挖破電纜的情況用電話向公司外部協(xié)調(diào)員萬亮和質(zhì)安部安全經(jīng)理劉凌峰報(bào)告。西湖桃花供電所胡小林所長(zhǎng)安排涂海強(qiáng)到現(xiàn)場(chǎng)查看后，告知施工方破損電纜不屬于桃花供電所產(chǎn)權(quán)，電纜業(yè)主需要工地人員到周邊了解，查找電纜的產(chǎn)權(quán)單位。此后，中慧公司將情況告知青云水廠，水廠副廠長(zhǎng)萬屹峰、安全員鄧翔趕到現(xiàn)場(chǎng)后，因兩人麻痹大意，認(rèn)為該電纜非水廠供電專線，要求施工方向周邊用戶咨詢此電纜業(yè)主。之后，中慧公司向周邊的五村農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、洪城商圈等用戶了解，上述用戶均表示該破損電纜非自己所有，中慧公司初步判斷此處破損電纜為無主的廢棄電纜，為確保安全，中慧公司隨即采取“停止作業(yè)、安排留守人員24小時(shí)留守”的方式對(duì)破損電纜進(jìn)行臨時(shí)保護(hù)。李順文將挖機(jī)開至別處，現(xiàn)場(chǎng)由施工班長(zhǎng)何鵬飛安排施工員楊文虎執(zhí)行24小時(shí)留守任務(wù)。

自6月29日故障點(diǎn)產(chǎn)生后，中慧公司、青云水廠、供電設(shè)計(jì)等部門和單位多次就水廠路（撫生路——桃花路段）10KV線路臨時(shí)遷改工程進(jìn)行磋商，K2+300破損電纜的故障點(diǎn)也包含在磋商的協(xié)調(diào)范圍內(nèi)，因無法確認(rèn)破損電纜業(yè)主，一直未能達(dá)成共識(shí)。

8月6日19時(shí)56分，洪城水業(yè)下屬的青云水廠日常作業(yè)的一交線報(bào)進(jìn)線接地故障，取水泵房無法正常供電，水壓迅速下降；20時(shí)15分開始，南昌市老城區(qū)昌南地區(qū)部分地區(qū)出現(xiàn)停水；20時(shí)30分，一交線再報(bào)速斷故障，經(jīng)當(dāng)班人員逐級(jí)報(bào)告水廠和水業(yè)集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)后，相繼啟動(dòng)水廠、水業(yè)集團(tuán)應(yīng)急預(yù)案；21時(shí)00分，按水業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)李鋼部署，洪城水業(yè)總經(jīng)理史曉華、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理魏桂生以及負(fù)責(zé)生產(chǎn)、安全、技術(shù)的相關(guān)部門負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)成立應(yīng)急指揮組，緊急展開故障搶修調(diào)度指揮；21時(shí)30分，經(jīng)拉閘試送操作后顯示外線正常，初步判定故障在日常作業(yè)的一交線內(nèi)線；臨時(shí)指揮組將維修人員9人分三組分別排查供電外線、取水泵房和變壓室，后經(jīng)合閘后依然顯示速斷故障，再次確定故障點(diǎn)在一交內(nèi)線；21時(shí)30分至22時(shí)30分，維修人員經(jīng)分組排查后，仍無法確定一交線的準(zhǔn)確故障點(diǎn)；經(jīng)應(yīng)急指揮組研判后，通知維修人員將供電線路切換至朝變內(nèi)線，朝變線經(jīng)試送數(shù)次均顯示接地故障，無法保障取水泵房正常取水；23時(shí)00分至23時(shí)30分，技術(shù)人員判定短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)供水，商討對(duì)策；按水業(yè)集團(tuán)董事長(zhǎng)李鋼部署，召集技術(shù)骨干，同時(shí)邀請(qǐng)供電部門專家，分6組分段排查供電線路；8月7日4時(shí)50分，市政公用集團(tuán)總經(jīng)理萬義輝趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮；5時(shí)00分，水業(yè)集團(tuán)組織200余人對(duì)兩組供電線路進(jìn)行地毯式排查。

8月7日9時(shí)整，楊文虎發(fā)現(xiàn)破損電纜有冒水泡的異常情況，于9時(shí)01分向王建國(guó)報(bào)告，王建國(guó)接到情況后向何鵬飛電話報(bào)告，由何鵬飛打電話給西湖桃花供電所胡小林所長(zhǎng)，胡小林安排搶修人員張春冬于9時(shí)20分到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此后水廠副廠長(zhǎng)萬屹峰等人也趕到現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)該故障點(diǎn)為水廠供電朝變線電纜。該電纜自6月29日破損后，被周邊的水塘水倒灌、淹埋，給搶修工作增加了難度。同時(shí)，一交線故障點(diǎn)未及時(shí)排查到，兩條線路無法短時(shí)間修復(fù)，水業(yè)集團(tuán)協(xié)請(qǐng)供電部門，采取最短的線路敷設(shè)臨時(shí)電纜；15時(shí)10分，臨時(shí)電纜搭建完畢，合閘恢復(fù)取水泵房供電，水壓逐步提升。

（二）事故故障點(diǎn)排查、搶修情況：

8月6日20時(shí)許停水事故發(fā)生后，青云水廠、洪城水業(yè)相關(guān)人員第一時(shí)間趕到水廠，會(huì)同當(dāng)班人員一同查找故障點(diǎn)，并將相關(guān)情況報(bào)南昌水業(yè)集團(tuán)，在啟動(dòng)水廠、水業(yè)集團(tuán)應(yīng)急預(yù)案后的9個(gè)小時(shí)內(nèi)未能查找到準(zhǔn)確的故障點(diǎn)。市政公用集團(tuán)總經(jīng)理萬義輝于8月7日4時(shí)50分趕到現(xiàn)場(chǎng)后，組織200余人對(duì)水廠供電專線進(jìn)行地毯式排查，未果。8月7日9時(shí)許，中慧公司負(fù)責(zé)留守水廠路二期（桃花路——象湖西路）道路綜合改造工程施工K2+300處出水口的工人楊文虎在對(duì)工地巡查過程中發(fā)現(xiàn)，原在6月29日開挖過程中破損的電力電纜出現(xiàn)冒水泡的異常情況，于是第一時(shí)間與供電部門聯(lián)系，經(jīng)供電公司維保人員到現(xiàn)場(chǎng)察看后，通知青云水廠趕赴現(xiàn)場(chǎng)勘查，9時(shí)30分許，青云水廠確定該處破損線纜為備用電纜（以上為朝變線故障點(diǎn)，簡(jiǎn)稱故障點(diǎn)1）。對(duì)故障點(diǎn)1的搶修因受損電纜被水浸泡，短時(shí)間內(nèi)無法完成。10時(shí)許，在南昌市常務(wù)副市長(zhǎng)劉建洋指揮調(diào)度下，協(xié)調(diào)市供電公司幫助水廠制定搶修方案并組織搶修，經(jīng)過5個(gè)小時(shí)的努力，繞開故障電纜搭建了一根臨時(shí)直供電纜，恢復(fù)了青云水廠取水泵房的供電，水廠全面恢復(fù)生產(chǎn)，水壓逐步提升，于8月7日16時(shí)前全面恢復(fù)供水。與此同時(shí)，一交線的故障點(diǎn)（簡(jiǎn)稱故障點(diǎn)2）仍在排查中，并于8月8日下午在廠區(qū)內(nèi)被發(fā)現(xiàn)。8月9日1時(shí)30分，一交線故障的搶修工作完成。8月10日18時(shí)，朝變線故障的搶修工作完成。8月12日零時(shí)，青云水廠切換回正常的專線供電。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故無人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失22.7萬元（主要是臨時(shí)搭建電纜，金額5.5萬元；電纜連接搶修費(fèi)，金額5.2萬元；其它電纜井施工的附屬費(fèi)用，金額12萬元。）

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因：

青云水廠正常工作的供電線路（一交線）發(fā)生設(shè)施設(shè)備故障，備用線路（朝變線）又在市政施工中被挖傷未及時(shí)維修到位，導(dǎo)致兩根電力電纜同時(shí)停電，無法保證取水泵房的用電，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、責(zé)任心不強(qiáng)、野蠻施工。

青云水廠在市政施工單位進(jìn)場(chǎng)后，已告知其專線電纜就在施工場(chǎng)地內(nèi)，并勸阻其不得采用機(jī)械施工，要求施工方采用人工層層挖掘的方式進(jìn)行，中慧公司卻以成本過高、施工耗時(shí)過長(zhǎng)為由拒絕采用。

6月29日，中慧公司在對(duì)水廠路二期道路綜合改造工程施工過程中，將K2+300處的一根未通電的電纜挖出后，將此情況通告了青云水廠，水廠數(shù)次派出技術(shù)人員到現(xiàn)場(chǎng)查看破損電纜，簡(jiǎn)單評(píng)估后，麻痹大意地認(rèn)為該電纜非本廠供電專線。

2、安全意識(shí)淡薄、管理缺失。

青云水廠按照電力輸送要求，至少應(yīng)有兩根以上的電力電纜保障取水泵房的取水和供水管網(wǎng)的輸出。事發(fā)當(dāng)日20時(shí)，日常工作的線路（一交線）發(fā)生故障，故障點(diǎn)就在廠區(qū)內(nèi)，技術(shù)人員直至8月8日下午16時(shí)才查找到故障點(diǎn)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40多個(gè)小時(shí)。另一備用線路（朝變線），故障點(diǎn)在一個(gè)多月前的6月29日被西湖市政施工單位挖出后，就已被告知，但一直未進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致地排查和修復(fù)此安全隱患。兩處故障點(diǎn)的搶修分別到8月9日1時(shí)30分和8月10日18時(shí)才完成，充分說明其安全意識(shí)淡薄、安全管理缺失。

西湖市政施工單位中慧公司發(fā)現(xiàn)因施工造成電纜破損后，雖與周邊用電大戶進(jìn)一步聯(lián)系確認(rèn)破損電纜的業(yè)主單位，但此安全隱患長(zhǎng)期存在，未能得到及時(shí)有效的處理，主觀上認(rèn)為“施工單位在施工中遇到此類情況是比較多的，我們都是自己跟業(yè)主方聯(lián)系解決，不知道會(huì)發(fā)這么大的事，所以也沒有報(bào)告，也沒有及時(shí)修復(fù)”。?充分說明中慧公司安全意識(shí)淡薄、安全管理缺失。

3、應(yīng)對(duì)措施不力、處置不當(dāng)。

故障點(diǎn)2（朝變線）發(fā)現(xiàn)電纜被挖起，且絕緣體破損后，業(yè)主單位未展開及時(shí)有效的排查和整改，一再推說該電纜并非本廠專線，導(dǎo)致備用電纜一再的因“無主”而致排障延遲。故障點(diǎn)1（一交線）發(fā)生設(shè)備設(shè)施故障后，故障點(diǎn)就位于廠區(qū)內(nèi)，直至第三日的下午才被發(fā)現(xiàn)，且維修至第四日凌晨1：30才得以完成，充分說明了對(duì)斷電故障的應(yīng)對(duì)不力。

市政建設(shè)施工方中慧公司在青云水廠的朝變內(nèi)線被挖出后，應(yīng)對(duì)方法簡(jiǎn)單，僅采取“停止施工，安排留守人員24小時(shí)值班”的方式，并未及時(shí)向上級(jí)主管部門報(bào)告，未及時(shí)排除故障，對(duì)事故隱患的處置不當(dāng)。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，“8.6”南昌市老城區(qū)大面積停水事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)該起事故責(zé)任單位及責(zé)任人員擬提出以下處理：

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理

1、胡建偉，洪城水業(yè)生技中心主任，負(fù)責(zé)管理青云水廠的生產(chǎn)和技術(shù)維保。洪城水業(yè)依規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理；

2、萬屹峰，青云水廠副廠長(zhǎng)。青云水廠對(duì)其實(shí)施撤職處分；

3、鄧翔，青云水廠安全員。青云水廠對(duì)其實(shí)施開除處分；

4、華韌，青云水廠維修班長(zhǎng)。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分；

5、喻帆，青云水廠維修班巡線員。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分；

6、羅文浩，西湖區(qū)市政養(yǎng)護(hù)所所長(zhǎng)，江西中慧開發(fā)公司公司法人。西湖區(qū)監(jiān)察部門對(duì)其實(shí)施紀(jì)律處分；

7、陳祎，中慧公司負(fù)責(zé)水廠路二期道路綜合改造工程的施工經(jīng)理。對(duì)其實(shí)施撤職處分；

8、何鵬飛，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300當(dāng)段施工班長(zhǎng)。按照企業(yè)內(nèi)部的安全管理制度對(duì)其實(shí)施處分；

9、李順文，中慧公司水廠路二期道路綜合改造工程K2+300現(xiàn)場(chǎng)施工挖掘機(jī)司機(jī)，無證操作人員。江西中慧城鄉(xiāng)建設(shè)開發(fā)公司將其開除。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處理

1、洪城水業(yè)及下屬的青云水廠：其向市政公用集團(tuán)做出書面深刻檢討，同時(shí)開展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現(xiàn)時(shí)隱患，并抓緊整改，提高企業(yè)應(yīng)急能力，以確保不再出現(xiàn)大面積停水的情況。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國(guó)庫；

2、中慧公司：其向西湖區(qū)城建局做出書面深刻檢討，同時(shí)開展為期一個(gè)月的安全生產(chǎn)教育整頓，查明企業(yè)存在的現(xiàn)時(shí)隱患，并抓緊整改，切實(shí)杜絕野蠻施工的行為發(fā)生。并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條，處以罰款20萬元，上繳國(guó)庫。

六、加強(qiáng)事故防范措施

（一）要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)管理。

要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做到舉一反三。企業(yè)應(yīng)切合實(shí)際進(jìn)行自查自糾，要組織專業(yè)性檢查，針對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所、要害部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，做到重點(diǎn)突破，標(biāo)本兼治。要注重制定完善施工工程安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程、規(guī)章制度，使相關(guān)制度標(biāo)準(zhǔn)落到實(shí)處，切實(shí)提高施工現(xiàn)場(chǎng)從業(yè)人員對(duì)制度標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力。

（二）要規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理，嚴(yán)厲查處“三違”行為。

要規(guī)范施工現(xiàn)場(chǎng)管理，細(xì)化現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管措施，科學(xué)合理組織施工。嚴(yán)格落實(shí)施工企業(yè)或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)帶班責(zé)任，嚴(yán)格企業(yè)跟蹤落實(shí)隱患整改措施，嚴(yán)厲查處“三違”行為，切實(shí)做到不安全不施工。要加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案，開展應(yīng)急演練，切實(shí)提高應(yīng)急保障能力。加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管控，嚴(yán)格對(duì)施工工程現(xiàn)場(chǎng)的指揮調(diào)度，及時(shí)排查整治各類事故隱患。

（三）要抓好教育培訓(xùn)工作，堅(jiān)決杜絕無證人員上崗。

要嚴(yán)格落實(shí)“三級(jí)”安全教育制度，重點(diǎn)要突出崗位安全生產(chǎn)培訓(xùn)，使每個(gè)職工都能熟悉了解本崗位的危害因素和防護(hù)技術(shù)及救護(hù)知識(shí)，教育職工正確使用個(gè)體防護(hù)用品，教育職工遵章守紀(jì)。對(duì)于未取得相應(yīng)特種作業(yè)操作資格的人員，一律予以清退。

（四）要建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系，落實(shí)“一崗雙責(zé)”。

各地各部門要建立安全生產(chǎn)責(zé)任體系，要把領(lǐng)導(dǎo)干部的工作職能和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任放在一起抓，作為績(jī)效考評(píng)的重要內(nèi)容和提拔重用的重要依據(jù)。要落實(shí)企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任和政府的屬地監(jiān)管責(zé)任，將“對(duì)隱患的忽視是最大的隱患”貫徹到隱患排查治理工作當(dāng)中，把“一崗雙責(zé)”落到實(shí)處。

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