一、事故經(jīng)過(guò)：
2016 年9 月27 日14:13:14 工藝人員開(kāi)始啟動(dòng)B 單元膨脹機(jī)，在打開(kāi)入口切斷閥HV124499 時(shí)入口導(dǎo)葉
ZC124432 在開(kāi)到10%時(shí)一下全關(guān)到0%，隨后14:15:44 時(shí)工藝人員操作入口切斷閥HV124499 關(guān)命令致使切
斷閥全關(guān)，觸發(fā)“解凍失敗”聯(lián)鎖。工藝投用正常解凍程序，儀控查解凍失敗條件，并進(jìn)行啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)兩次
均失敗。16：06 在儀控反復(fù)檢查邏輯，并將解凍失敗條件強(qiáng)制，膨脹機(jī)啟動(dòng)成功。
儀控人員對(duì)邏輯進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)“ZC124432P”模擬量輸出模塊（此模塊為入口導(dǎo)葉ZC124432 指令的
輸出模塊）在實(shí)驗(yàn)位置狀態(tài)，隨后將實(shí)驗(yàn)位置狀態(tài)改為手動(dòng)狀態(tài)。現(xiàn)場(chǎng)檢查就地入口切斷閥關(guān)不到位，導(dǎo)
致“全關(guān)”反饋回不來(lái)，對(duì)閥門(mén)反饋開(kāi)關(guān)進(jìn)行調(diào)整。
二、事故原因分析：
（一）膨脹機(jī)入口導(dǎo)葉閥打開(kāi)后關(guān)閉的原因：膨脹機(jī)入口截止閥HV124499 電磁閥得電時(shí)，會(huì)給入口導(dǎo)
葉閥“ZC124432P”一個(gè)30%的預(yù)開(kāi)度（20 秒的脈沖信號(hào)）。如果“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實(shí)驗(yàn)狀態(tài)，
20 秒后該模塊輸出會(huì)恢復(fù)為0%。所以當(dāng)時(shí)的現(xiàn)象是入口導(dǎo)葉閥開(kāi)到10%后，20 秒脈沖發(fā)完即刻關(guān)閉到0%。
正常啟機(jī)時(shí)該模塊應(yīng)該在手動(dòng)狀態(tài)，根據(jù)導(dǎo)葉閥的開(kāi)度指令正常開(kāi)關(guān)。由于當(dāng)時(shí)“ZC124432P”模擬量輸出
模塊在實(shí)驗(yàn)狀態(tài)，導(dǎo)致導(dǎo)葉閥自動(dòng)關(guān)閉。
入口導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊在實(shí)驗(yàn)狀態(tài)的主要原因是，由于空分空壓機(jī)啟動(dòng)后，為了防
止儀表空氣中帶水，儀控人員現(xiàn)場(chǎng)從定位器儀表風(fēng)管輸出端進(jìn)行排氣，排氣后恢復(fù)。同時(shí)為了進(jìn)行中控與
現(xiàn)場(chǎng)閥門(mén)聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)，由于當(dāng)時(shí)邏輯條件不滿足，閥門(mén)無(wú)法動(dòng)作，所以在邏輯中將導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬
量輸出模塊打到實(shí)驗(yàn)狀態(tài)，進(jìn)行中控與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)動(dòng)。聯(lián)動(dòng)實(shí)驗(yàn)完成后，儀控人員未及時(shí)將導(dǎo)葉閥“ZC124432P”
模擬量輸出模塊恢復(fù)到手動(dòng)狀態(tài)。這也是此次啟機(jī)失敗的主要原因。
（二）解凍失敗原因：由于工藝人員在發(fā)現(xiàn)入口導(dǎo)葉閥關(guān)到0%后操作員將入口切斷閥HV124499 手動(dòng)
關(guān)閉，從而觸發(fā)“解凍失敗”條件，致使膨脹機(jī)停機(jī)。
此次啟機(jī)失敗的根本原因，主要是由于儀控人員對(duì)入口導(dǎo)葉閥“ZC124432P”模擬量輸出模塊設(shè)定為試
驗(yàn)狀態(tài)，聯(lián)動(dòng)閥門(mén)結(jié)束后，未及時(shí)切換為手動(dòng)狀態(tài)。
三、防范措施：
（一）在條件允許的情況下儀控人員對(duì)邏輯進(jìn)行優(yōu)化，在膨脹機(jī)入口切斷閥HV124499 打開(kāi)后程序自動(dòng)
將入口導(dǎo)葉閥門(mén)“ZC124432P”模擬量輸出模塊強(qiáng)制為手動(dòng)狀態(tài)。
（二）每次開(kāi)車(chē)前，儀控人員檢查所有控制模塊的操作狀態(tài)是否正常，并做好記錄，此項(xiàng)工作作為開(kāi)
車(chē)前確認(rèn)項(xiàng)。
（三）儀控人員需加強(qiáng)機(jī)組啟停機(jī)邏輯聯(lián)鎖關(guān)系的學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高快速分析和判斷故障能力。
（四）儀控人員應(yīng)加強(qiáng)控制系統(tǒng)操作管理，特別是系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行強(qiáng)制信號(hào)等操作必須進(jìn)行及時(shí)記錄，不
能及時(shí)恢復(fù)的項(xiàng)目要做好交接，形成閉環(huán)管理。
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