一、事故經(jīng)過：
2013 年6 月18 日15 點14 分，甲烷化分廠首站工藝巡操人員楊峰發(fā)現(xiàn)汽輪機排氣壓力遠傳壓力變送器
PT_11301B 和取壓點在同一引壓管線上的就地壓力表PG_11303B 顯示不符，兩表數(shù)值有誤差。因此楊峰找到
阜新儀表檢修人員王洪宇對該儀表進行檢查處理，王洪宇詢問楊峰可否對該儀表進行檢查操作，楊峰隨即
詢問中控主操嚴洪權(quán)是否可以操作，在未得到中控室明確指令的情況下，楊峰同意王洪宇對該儀表進行檢
查操作。王洪宇在未辦理工作票的情況下直接對該儀表進行檢查，先關(guān)閉PG_11303B 的根部閥，拆下儀表
側(cè)引壓管螺栓，在大氣壓狀態(tài)下儀表顯示歸零，然后回裝儀表使之顯示正常工況壓力。隨后王洪宇關(guān)閉壓
力變送器PT_11301B 的根部閥，拆下儀表側(cè)引壓管螺栓，使儀表接通大氣壓。因為該表是負壓表，并帶有
跳車高高聯(lián)鎖，跳車值是70Kpa，儀表接通大氣后，顯示值達到77.72Kpa，致使聯(lián)鎖動作發(fā)生跳車，汽輪
機停機。
二、原因分析：
（一）阜新儀表人員王洪宇在作業(yè)程序上和安全意識上觀念淡薄，檢修指令應(yīng)該由點檢人員下達而不
是工藝人員下達，并且作業(yè)時沒有嚴格執(zhí)行“兩票”工作制度，對設(shè)備聯(lián)鎖了解的不夠，缺乏儀表聯(lián)鎖知
識，習慣性違章，是造成了該停車事故的直接原因。
（二）甲烷化分廠首站工藝巡操楊峰在此次事故中違反公司安全生產(chǎn)管理制度，對設(shè)備運行時的檢修
制度了解不夠，安全意識不強，對設(shè)備聯(lián)鎖不熟悉，未檢查有無工作票，且沒有得到明確指令就同意檢修
人員對儀表檢修，是造成此次事故的間接原因。
（三）工藝操作人員楊峰和阜新儀表檢修人員王洪宇未執(zhí)行公司關(guān)于設(shè)備、電氣儀表檢修工作流程（本
應(yīng)由工藝人員向相關(guān)專業(yè)點檢人員提出檢修要求，再由點檢人員向阜新檢修人員下達檢修任務(wù)），將具有專
業(yè)知識的點檢這一重要環(huán)節(jié)省略，擅自檢修作業(yè)，是造成此次事故的原因之一。
（四）儀控分廠對外委檢修單位管理不夠，未能發(fā)揮對全廠儀控檢修工作監(jiān)督、管理和指導作用也是
造成此次事故的原因之一。
三、整改措施：
（一）儀控分廠進一步加強設(shè)備管理，對各界區(qū)帶有聯(lián)鎖的閥門及儀表統(tǒng)一排查，掛明顯的警示標志。
（二）儀控分廠嚴格執(zhí)行設(shè)備檢修管理制度和“兩票”制度，完善外委檢修單位的監(jiān)督管理機制，提
高安全意識，杜絕習慣性違章行為。
（三）阜新公司加強內(nèi)部管理，從根本上轉(zhuǎn)變觀念，增強責任心，加強全體儀表維護人員的學習培訓，
提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行兩票管理制度，樹立高度的安全意識，堅決杜絕習慣性違章作業(yè)的發(fā)生。
（四）甲烷化分廠要加強對人員的培訓力度，提高工藝操作人員的業(yè)務(wù)水平，通過本次事故要引起足
夠的重視，做到舉一反三，制定完善的檢修臺帳。
（五）甲烷化分廠加強票證管理，對全體操作人員進行兩票培訓，進一步明確檢修工作流程，嚴格執(zhí)
行兩票管理制度。
?