一、事故經(jīng)過
2010年7月11日8:30，調(diào)運處運調(diào)車間調(diào)度向機務(wù)車間機車一班下達調(diào)車作業(yè)計劃：走二機車進站2股掛14輛輕罐，轉(zhuǎn)站8股再掛19輛輕罐，然后送洗槽站刷洗車輛。8：45時，機務(wù)車間機車一班走二調(diào)車組（運行機車DF5B0017內(nèi)燃機車）按照作業(yè)計劃組織出車作業(yè)。在機車進站掛出2股14輛車，牽引至廠D136信號機處時，連接員徐××用報話機聯(lián)系鐵石信號進8股掛車，在徐××看到站內(nèi)D12信號開放后，遂即發(fā)出了推進連掛的調(diào)車指令。當車輛推進約5米左右時，徐××感覺車輛晃動異常，立即發(fā)出停車信號，操縱司機趙××及時采取緊急制動，車輛停下后，連接員徐××下車發(fā)現(xiàn)車輛擠上廠內(nèi)116/118號道岔，造成一輛車北轉(zhuǎn)向架輪對出現(xiàn)脫軌（車號G6223581）。隨后調(diào)運處分別向有關(guān)部門進行了匯報，濟南鐵路局鐵石站派人到達現(xiàn)場，經(jīng)鐵石列檢看車同意后，10：50時開始起復(fù)作業(yè)，12：23時起復(fù)完畢。經(jīng)鐵路部門對車輛技術(shù)鑒定為“輕度破損”。
二、事故原因分析
1、實習信號員朱××業(yè)務(wù)不熟練，工作經(jīng)驗欠缺，在定位報警鈴響后，在未落實現(xiàn)場情況的前提下，對116/118號道岔復(fù)位操作，誤操作是造成本次事故的主要原因。
2、連接員徐××只看見站內(nèi)D12顯示開通，未確認D136信號狀態(tài)，臆測發(fā)出行車指令，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
3、信號值班員劉××負責監(jiān)護實習信號員朱××作業(yè)，在作業(yè)過程中監(jiān)護不力，也是事故發(fā)生的直接原因。
4、調(diào)運處及運輸調(diào)度車間、機務(wù)車間對操作層監(jiān)督檢查不到位，管理存在疏漏；信號、調(diào)車崗位對處內(nèi)“聯(lián)控作業(yè)辦法”沒有嚴格有效執(zhí)行；調(diào)車作業(yè)中人員分工不到位；信號操作前后臺“呼喚應(yīng)答”堅持不好，作業(yè)程序執(zhí)行不嚴格。
三、事故教訓(xùn)及防范措施
1、信號員、信號值班員在作業(yè)中，必須鉤鉤呼喚應(yīng)答，作業(yè)結(jié)束一鉤，即用紅筆注銷一鉤。對計劃不清時，不準進行操作，堅決杜絕自行作業(yè)行為。
2、調(diào)車、乘務(wù)人員要認真嚴格執(zhí)行《無線調(diào)車作業(yè)聯(lián)控辦法》，嚴格確認調(diào)車信號及進路，切實做到“車動集中看，瞭望不間斷”，遵循“先確認，后指令”的作業(yè)原則。
3、嚴格崗前培訓(xùn)制度，培訓(xùn)不合格禁止獨立上崗操作。實習人員必須在師傅的監(jiān)護下，雙方共同完成作業(yè)計劃。
4、吸取事故教訓(xùn)，加強調(diào)乘人員、信號崗位人員的安全培訓(xùn)及操作技能培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)素質(zhì)，杜絕習慣性違章作業(yè)，提高職工安全意識。
5、調(diào)運處及車間要加大現(xiàn)場直接作業(yè)環(huán)節(jié)的管理力度，認真查處違章作業(yè)和不安全的作業(yè)習慣，加大檢查考核力度，不斷提高職工的安全標準作業(yè)行為，使調(diào)車作業(yè)、信號作業(yè)處于可控狀態(tài)。
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