2016年6月4日14時40分左右，四川省廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)自然人周丕強、周丕東（周丕強胞弟）所有的“川廣元客1008”船（自命名“雙龍?zhí)?span lang="EN-US">”）從白龍湖小三峽景區(qū)開往鹽井溪碼頭，當航行至張家嘴水域時翻沉，造成15人死亡（事發(fā)時，船上共有18人，經(jīng)各方全力搜救，3人生還，1人因搶救無效死亡，14具遇難者遺體全部找到）。

事故發(fā)生后，中央政治局委員、國務院副總理馬凱，國務委員王勇，國家安全監(jiān)管總局局長楊煥寧、副局長孫華山，交通運輸部部長楊傳堂、副部長何建中，省委書記王東明、省長尹力、常務副省長王寧、副省長劉捷等領導作出重要指示批示。要求抓緊搜救失蹤人員，查明事故原因，舉一反三，加強安全生產(chǎn)管理，杜絕類似事故發(fā)生。6月4日晚，副省長楊洪波率隊趕赴現(xiàn)場指導事故處置工作。6月5日，國家安監(jiān)總局、交通運輸部相關(guān)負責同志趕赴事故現(xiàn)場，幫助指導事故救援和事故調(diào)查工作。

經(jīng)四川省人民政府批準，成立了廣元市白龍湖游船翻沉事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），由省安全監(jiān)管局牽頭，監(jiān)察廳、公安廳、交通運輸廳、住房城鄉(xiāng)建設廳、省旅游發(fā)展委、省總工會、省政府應急辦和廣元市人民政府等有關(guān)方面組成，并聘請氣象、航運等安全專家參加。

調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，緊緊圍繞“人、船、環(huán)境、管理”等關(guān)鍵要素，分析梳理社會重點關(guān)注的熱點問題，不斷充實加強調(diào)查力量，深入細致開展談話問詢和勘驗測繪取證鑒定，科學分析論證。調(diào)查期間，先后調(diào)閱了大量船舶、企業(yè)和有關(guān)單位的原始資料；對生還旅客及同水域相鄰船舶有關(guān)人員和周邊目擊者進行逐一調(diào)查取證；調(diào)取附近金洞鄉(xiāng)氣象觀測站及利州區(qū)地方海事處自建的4個風速風向觀測點數(shù)據(jù)進行氣象數(shù)據(jù)分析；對沉船和鹽井溪碼頭的視頻監(jiān)控系統(tǒng)硬盤進行司法鑒定；問詢事故相關(guān)人員70余名，取得筆錄100余份、書證材料300余份。調(diào)查組先后召開各類會議70余次，對調(diào)查情況進行反復研究論證，在此基礎上形成了調(diào)查報告，并組織專家進行了論證?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故水域氣象情況

1．氣象觀測站（風速風向監(jiān)測點）設置情況。在事故水域附近一共設置有5個氣象或者風速風向監(jiān)測站（點），分別是廣元市氣象局設置的金洞鄉(xiāng)氣象觀測站，廣元市利州區(qū)地方海事處自建的4個風速風向監(jiān)測點（1—4號風速風向監(jiān)測點，僅記錄每小時內(nèi)出現(xiàn)的最大風值）。其中金洞鄉(xiāng)氣象觀測站距事故水域約3900米；1號風速風向監(jiān)測點距事故水域約600米，2號風速風向監(jiān)測點距事故水域約1600米，3號風速風向監(jiān)測點距離事故水域約1300米，4號風速風向監(jiān)測點距事故水域約2700米。

2．事故水域氣象信息情況。氣象資料顯示：事發(fā)前后，廣元市先后受一條自西北向東南方向移動的多單體對流風暴群天氣系統(tǒng)影響，出現(xiàn)了突發(fā)短時陣性大風等強對流災害性天氣，加之復雜地形影響，導致短時陣性大風局地性很強。風速在短時間內(nèi)急劇增強，最大瞬時風速達33.5米/秒（對應風力等級為12級）；風向南西南。附近氣象觀測站氣象資料顯示，事發(fā)時，白龍湖附近區(qū)域同時出現(xiàn)了雷電、短時強降水、氣溫陡降等天氣現(xiàn)象。

（1）風。

①氣象觀測站實測情況：從圖1、圖2可見，14時至15時，沿途5個氣象觀測站（風速風向觀測點）均出現(xiàn)了風速陡增的情況；風向的轉(zhuǎn)變受地形影響較大，無固定規(guī)律。其中，距事故發(fā)生地最近的1號風速風向監(jiān)測點（距事發(fā)地約600米），在14時至15時間測得的瞬時極大風速由1小時前的5.1?米/秒陡增到33.5米/秒（12級），風向南西南；金洞鄉(xiāng)站（直線距離約3900米）在14時至15時間測得的瞬時極大風速由1小時前的3.2米/秒（13?時02分出現(xiàn)，風力2級）陡增到17.5米/秒（14時52分出現(xiàn)，風力8級），風向東北。

圖1??金洞鄉(xiāng)站與海事1-4號測風站風速資料對比圖

圖2??金洞鄉(xiāng)站與海事1-4號測風站風向資料對比圖

②雷達數(shù)據(jù)分析情況。從廣元雷達站經(jīng)事故發(fā)生點的徑向方向所作的雷達反射率因子垂直剖面圖（見圖3）顯示，在14時38分47秒（事發(fā)臨近時刻），在事發(fā)地點西北方向5—20千米范圍內(nèi)為一強對流風暴，大于40dBz強度的回波高度達到了9千米以上，到14時44分04秒，強對流風暴移至事發(fā)地附近，且強回波中心快速下降；徑向速度圖（見圖4）表明，在事發(fā)地西北方向有大于等于20米/秒的徑向速度大風核向事發(fā)地快速靠近，14時23分10秒距離湖面約700米高度事發(fā)地附近尚未探測到徑向風速，14時33分44秒出現(xiàn)了4.8米/秒的徑向風速，14時38分47秒徑向風速仍然較小（為7.3米/秒），到14時44分04秒徑向風速快速增大到26.8米/秒。由此可見，事發(fā)地點的大風有很大的突發(fā)性，在短短的6分鐘內(nèi)，距事發(fā)地湖面約700米高度的徑向風速由7.3米/秒快速增大到26.8米/秒，可以大致推斷地面大風開始時間在14時38分到14時44分之間。

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圖3??廣元多普勒雷達反射率因子垂直剖面圖（“三角形”處為沉船位置）

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圖4? 6月4日廣元多普勒雷達0.5°仰角徑向速度圖（“圓圈”處為沉船位置）

③視頻監(jiān)控情況。海事部門在金洞碼頭設置的視頻觀測情況顯示：2016年6月4日14時19分53秒，開始起風，攝像頭旁邊柳樹柳葉開始晃動；35分56秒，風速開始增大，柳枝開始晃動；36分20秒，柳枝開始亂擺，攝像頭開始晃動；37分08秒，柳樹樹干開始晃動，攝像頭抖動加劇；40分25秒，開始下雨，柳樹樹干亂擺，攝像頭抖動特別厲害；45分00秒，開始停電，失去信號。目擊者（事發(fā)時正在附近釣魚）拍的船舶在當時的氣象條件下航行的視頻資料顯示：當時湖面正在降雨并伴有雷電，形成了目測波高約1米的浪，能見度較差，船舶左右無規(guī)律搖擺，航行困難。

④目擊者描述情況。距離沉船點約800米的事故目擊者趙延培（三堆鎮(zhèn)飛鳳村村主任）描述，事發(fā)時湖面風、雨、浪均很大。目擊者82歲的母親描述：“我活了80多歲還從未見過如此大風、浪”。

（2）浪。據(jù)生還者（王明星、楊東）和現(xiàn)場目擊證人（馮均文，男，61歲，系事發(fā)水域右岸釣魚平臺經(jīng)營者）陳述：約14?時40分時，風速急劇增大，并形成了目測波高超過1米的浪。

（3）降雨。廣元市利州區(qū)大部分觀測站出現(xiàn)了小時雨量10毫米左右的陣雨天氣，其中距事故發(fā)生地最近（直線距離約3900米）的金洞鄉(xiāng)氣象觀測站在14時42分至15時的19分鐘內(nèi)測得的降雨量為9.4毫米，14時47分至52分間每分鐘降雨量為0.8—0.9毫米，降雨強度達到了短時強降水級別。

（4）氣溫。雷雨天氣導致氣溫陡降，金洞鄉(xiāng)站的氣溫從13時的30.6℃下降到15時的16.5℃，2小時降溫幅度達到14.1℃（見圖5）。

圖5? 2016年6月4日14時至16時氣象觀測資料

3．氣象預警信息發(fā)布情況。6月4日10時50分，廣元市氣象臺發(fā)布《短時臨近預報》（2016年第0002期）“據(jù)雷達觀測，目前在劍閣縣部分地方、朝天區(qū)和旺蒼縣北部有強回波生成并發(fā)展，請注意防范雷電等強對流天氣的影響”。11時26分發(fā)布《雷電黃色預警信號》（2016年第0022期）“目前在朝天、旺蒼北部以及劍閣部分地方已出現(xiàn)對流云團，預計我市6小時內(nèi)上述地區(qū)可能發(fā)生雷電活動，并伴有冰雹、陣性大風等強對流天氣，請注意預防”。13時30分再次發(fā)布《短時臨近預報》（2016年第0003期）“據(jù)雷達觀測，目前在甘肅省文縣、四川省平武縣以及青川西北部有強回波生成并向東南方向移動，預計未來2小時內(nèi)將影響我市，請注意防范雷電、短時陣性大風、短時強降水以及冰雹等強對流天氣的影響”。14時10分將11時26分發(fā)布的《雷電黃色預警信號》（2016年第0022期）更新為《雷電橙色預警信號》（2016年第0023期）“目前在甘肅省文縣、四川省江油以及青川西北部有強回波生成并向東南方向移動，預計我市青川、劍閣、朝天區(qū)、利州區(qū)、昭化區(qū)、蒼溪、旺蒼6小時內(nèi)可能發(fā)生雷電活動，請注意防范雷電、短時陣性大風、短時強降水以及冰雹等強對流天氣的影響”。

（二）事故水域航道水文情況

1．航道情況。白龍湖地處龍門山與摩天嶺兩大山脈交匯處低山峽谷地區(qū)，湖周山巒疊嶂、山勢陡峭，湖岸線曲折蜿蜒，峽谷眾多。1998年，寶珠寺電站建成蓄水后，形成了水域面積達62平方公里的庫區(qū)湖泊。事故航段地處廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)飛鳳村薛家梁湖心島彎曲航段，此航段四面環(huán)山，并處于上、下、左、右4個峽口的交匯處。根據(jù)航道資料顯示：白龍湖水域為內(nèi)河C級航區(qū)，事發(fā)水域最小湖面寬度221米，最大湖面寬度500米，水深約65—70米，最小曲率半徑150米。

2．水文情況。據(jù)事故水域下游約6000米的寶珠寺水力發(fā)電廠提供的資料表明：2016年6月4日14時00分，水庫大壩水位為563.82米，出庫流量189立方米/秒，入庫流量272立方米/秒，3小時入庫流量409立方米/秒；15時00分水庫大壩水位563.80米，出庫流量410立方米/秒，入庫流量216立方米/秒。事故發(fā)生時段，庫區(qū)1小時壩前水位變幅為0.02米。

（三）船舶基本情況

1．船舶主要技術(shù)參數(shù)（2016年5月27日傾斜試驗數(shù)據(jù)）。

船名：川廣元客1008?

船舶種類：客船???????

船舶識別號: CN20007238406???

船檢登記號：2001D6100109

總噸位：13

船長：13.00米

型寬：2.70米??

最大船寬（包括舷伸甲板）：3.20米

型深：0.90?米

滿載吃水：0.638?米

主機功率（雙機）：16.18千瓦×2

設計航速 ：12千米/小時

乘客定額：25人

船員：2人

核定航區(qū)：內(nèi)河C級

2．船舶設計、建造、設備變更及檢驗情況。

（1）設計建造情況。“川廣元客1008”船由廣元市船舶設計室設計，設計載客人數(shù)25人，于2001年9月在廣元造船廠建造完工。廣元市船舶檢驗局（前身為四川省船舶檢驗處廣元檢驗所）對設計圖紙進行審查，并進行了建造檢驗，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（1999年）》規(guī)范要求，于2002年4月11日簽發(fā)了船舶檢驗證書，核定乘客定額為25人。

（2）乘客定額變更情況。2008年，廣元市能通船舶設計有限公司出具了乘客定額變更相關(guān)圖紙資料，重新進行了傾斜試驗和穩(wěn)性計算，乘客定額增加到40人，符合《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2004年）》要求。經(jīng)廣元市船舶檢驗局審批，于2008年8月5日簽發(fā)了船舶檢驗證書，核定乘客定額40人。

（3）最近一次簽注船舶檢驗證書情況。2016年4月28日，廣元市利州區(qū)船舶檢驗處對該船進行了中間檢驗，并簽注了船舶檢驗證書，有效期至2017年4月30日。

（4）設備變更情況。根據(jù)交通運輸部《關(guān)于公布“十二五期推進全國內(nèi)河船型標準化工作實施方案”的公告》（2013年第50號）政策要求，該船于2016年初加裝了生活污水處理裝置（由無錫市堰橋電子電器設備廠生產(chǎn)的CSF-0.3船用生活污水粉碎消毒系統(tǒng)），更換了主機（由南昌柴油機廠生產(chǎn)的X2015BC-15高速船用柴油機，主機功率由13.97千瓦×2變更為16.18千瓦×2）。設備變更相關(guān)圖紙資料由廣元市錦龍船舶設計有限公司（乙級船舶設計資質(zhì)證書，證書編號：川船設資證CS2001號） 設計，經(jīng)廣元市船舶檢驗局審批。由閬中市鑫盛船廠（資質(zhì)證書編號：川船廠資證SC33058號）施工。結(jié)合本次設備變更檢驗，廣元市船舶檢驗局及設計單位對該船重新實測了船舶主尺度，型寬由2.80米更正為2.70米，補充了竣工資料。由于增加了船舶自重（約1噸），2016年5月27日，閬中市鑫盛船廠及廣元市錦龍船舶設計有限公司再次進行了船舶傾斜試驗，校核了完整穩(wěn)性，重新核定乘客定額為25人。傾斜試驗報告及相關(guān)計算資料于2016年5月28日經(jīng)廣元市船舶檢驗局完成技術(shù)審查，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求。

3．船舶穩(wěn)性復核計算。

調(diào)查組組織國內(nèi)船舶專家依據(jù)廣元市船舶檢驗局提供的該船最新審批圖紙（圖號：GYJ2015KC003），對船舶穩(wěn)性進行了計算分析：

（1）設計狀態(tài)完整穩(wěn)性復核。根據(jù)該船圖紙資料數(shù)據(jù)，調(diào)查組按照《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求，采用中國船級社武漢規(guī)范研究所“船舶靜力學計算及穩(wěn)性衡準系統(tǒng)”軟件計算復核，該船設計風壓穩(wěn)性衡準數(shù)在“滿載客貨出港、滿載客貨到港、滿載無貨到港、空載到港”四種典型裝載狀態(tài)下的數(shù)值均大于1，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2011年）》對C級航區(qū)客船的要求。

表1“川廣元客1008”船風壓穩(wěn)性衡準數(shù)復校計算結(jié)果

（2）實際裝載狀態(tài)完整穩(wěn)性校核。調(diào)查組按照《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2011年）》要求，采用中華人民共和國海事局“船舶安全性計算分析系統(tǒng)”對此載況完整穩(wěn)性進行了計算。計算表明，實際裝載狀態(tài)下的風壓穩(wěn)性衡準數(shù)大于1，滿足《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則（2011年）》對C級航區(qū)客船的要求。

表2“川廣元客1008”船事發(fā)時實際載客情況風壓穩(wěn)性衡準數(shù)復校計算結(jié)果

4．船舶登記情況。

“川廣元客1008”?船于2001年9月17日由周丕東向廣元市地方海事局（前身為：四川省廣元港航監(jiān)督局）申請船舶所有權(quán)、國籍登記，取得船舶所有權(quán)登記證書和船舶國籍證書（國籍證書有效期為五年，所有權(quán)證書長期有效），船舶所有人為周丕東、周丕強（雙方各占50%），其中周丕東為法定代表人，所有人地址為廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組。2003年8月8日、2008年10月9日、2013年10月9日周丕東三次向廣元市地方海事局申請船舶國籍證書換證，現(xiàn)有船舶國籍證書有效期至2018年10月8日。船舶所有權(quán)和國籍登記符合《中華人民共和國船舶登記條例》和《船舶登記工作規(guī)程》規(guī)定。

5．船舶營運情況。

“川廣元客1008”船經(jīng)營人及船舶持有廣元市航務管理局核發(fā)的水路運輸許可證和船舶營業(yè)運輸證，證書有效期均至2019年4月30日。船舶經(jīng)營人投保了水路客運承運人責任險，有效期至2017年4月28日。2016年4月27日，為推進公司化運營，廣元市輪船股份合作總公司向廣元市航務管理局提出擬增加運力的申請（申請中包含“川廣元客1008”船），廣元市航務管理局于2016年5月23日批復該公司，同意以光船租賃的方式增加客船運力。

6．事故船舶現(xiàn)場勘驗情況。

交通運輸部煙臺打撈局潛水員提供的《“川廣元客1008”船水下搜索情況》顯示：事故船舶正坐于湖底斜坡上，船艏高于船艉，艏部淤埋0.3米左右，艉部淤埋較大，主甲板在泥下0.8米左右。客艙內(nèi)舵輪完整，艙內(nèi)兩張長約2米的沙發(fā)和一張麻將桌，均翻倒在地，客艙內(nèi)右后部散落了較多的板凳和多件救生衣等雜物，未發(fā)現(xiàn)其他大件物品，客艙周圍的玻璃窗戶破損嚴重。沉船船體未發(fā)現(xiàn)明顯破損。

（四）船員基本情況

1．駕駛員情況。周丕強，男，50歲，廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組人。現(xiàn)持有《內(nèi)河船舶船員適任證書》《內(nèi)河船舶船員特殊培訓合格證（客船）》《船員服務簿》三種證書、證件，擔任事故航次船舶駕駛員。

（1）持《內(nèi)河船舶船員適任證書》情況。2002年4月30日，周丕強經(jīng)考試合格后取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員職務適任證書》，等級職務為五等駕機員，航線為白龍湖。經(jīng)廣元市地方海事局2006年7月6日、2009年11月13日、2011年9月15日三次換證，現(xiàn)持有《內(nèi)河船舶船員適任證書》（證書編號為510802196611102895），等級職務為三類駕駛員，航線為白龍湖，有效期至2016年9月15日。

（2）持《內(nèi)河船舶船員特殊培訓合格證（客船）》情況。2004年9月9日，周丕強經(jīng)考試合格后取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《內(nèi)河客船船員特殊培訓合格證》，經(jīng)廣元市地方海事局2007年9月19日、2013年3月20日兩次換證，證書有效期至2018年2月20日。

（3）持《船員服務簿》情況。周丕強于2010年1月5日注冊取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員服務薄》，注冊號碼為510802196611102895，長期有效。

周丕強所持船員證書有效，類別職務、航線適任。

2．水手情況。王型菊（系周丕強之妻），女，43歲，廣元市利州區(qū)三堆鎮(zhèn)順江村四組人，事故航次實際擔任水手工作。王型菊于2012年2月15日注冊取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《船員服務簿》，注冊號碼為510802197305211123，長期有效。

3．船舶持《最低安全配員證書》情況。2005年10月11日，該船舶按規(guī)定取得廣元市地方海事局簽發(fā)的《最低安全配員證書》，證書記載最低配備三類駕駛員1名、水手1名。經(jīng)廣元市地方海事局2008年10月13日、2013年10月9日兩次換證，證書有效期至2018年10月8日。按照《中華人民共和國最低安全配員規(guī)則》規(guī)定，該船舶在白龍湖水域可僅配三類駕駛員1名。該船舶事故航次實際配備三類駕駛員1名、水手1名，符合最低安全配員要求。

（五）事故時間、地點確認

1．事故發(fā)生時間。根據(jù)生還者、目擊者的詢問筆錄，以及距事發(fā)地最近的目擊者報警時間推定：事故發(fā)生時間為2016年6月4日14時40分左右。

2．事故發(fā)生地點。根據(jù)生還者、目擊者的詢問筆錄以及對事故水域的現(xiàn)場實測，確定事故地點為白龍湖張家嘴水域，距薛家梁外側(cè)礁石約80米，至北面湖岸線最小距離約210米，至東面湖岸線最小距離約380米，距離鹽井溪碼頭約5300米。

（六）船舶航行情況

1．載客情況。根據(jù)事故救援情況和生還者詢問筆錄，事故航次包括船員在內(nèi)共載18人（2名船員，16名乘客），此載況未超過船舶核定滿載狀態(tài)（載客25人、船員2人）。乘員名單詳見表3。

表3 “川廣元客1008”客船事發(fā)時乘員名單

2．簽單發(fā)航情況。“川廣元客1008”船的《四川省客渡船舶簽單發(fā)航工作記錄表》記載顯示：船舶事故航次由廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局簽單員唐廣平簽單，簽單記錄為乘客8人。

3．船舶航路選擇情況。根據(jù)《中華人民共和國內(nèi)河避碰規(guī)則》第八條規(guī)定：“機動船航行時，……在潮流河段、湖泊、水庫、平流區(qū)域，任何船舶應當盡可能沿本船右舷一側(cè)航道行駛。”事故水域為庫區(qū)航道，航行規(guī)則應為沿本船右舷一側(cè)航道行駛。事故船舶在事發(fā)前選擇的下行航路符合要求。

4．船舶航速情況。事故船舶事故航次從鹽井溪碼頭航行至小三峽景區(qū)，上水航行時間約1小時30分鐘，航程約10300米，平均航速約6.87千米/小時。船舶從小三峽景區(qū)上峽口返途航行至事發(fā)點時，下水航行時間約40分鐘，航程約5300米，平均航速約7.91千米/小時，略高于上水速度。船舶上、下水航行速度正常，均未超過設計航速（12千米/小時）。

三、事故基本經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年6月4日12時30分左右，周丕強駕駛“川廣元客1008”船從白龍湖鹽井溪碼頭開航上行駛往小三峽景區(qū)。開航時，船上乘客和船員共計18人，天氣晴朗，微風。

13時40分左右，船舶上行至小三峽景區(qū)水域。

14時00分左右，船舶在小三峽上峽口開始返航，下水航行駛往鹽井溪碼頭。

14時30分左右，湖面開始起風并伴有小雨。乘客王明星在二層艙室內(nèi)關(guān)閉窗戶休息，其余人員均在一層艙室，關(guān)閉窗戶避雨。

14時40分左右，當船舶航行至薛家梁凸嘴下游外側(cè)50-60米處，風速急劇增大，形成了目測波高超過1米的浪。此時，船舶正處于彎曲航段，右舷橫向受強風（與1號風速風向監(jiān)測點測得的南西南風向吻合），并受大浪影響，產(chǎn)生橫搖。在風和浪的共同作用下，船體開始往左舷傾斜、船艏進水，船舶加速向左舷傾斜并迅速翻沉。

在船舶翻沉的過程中，王明星從二層艙室被甩出，楊東、秦歡、魏夢菲（女）被進入船艙內(nèi)的水壓從船艙門和窗戶推出艙外，其他人員隨船快速沉入湖底。王明星自己游至岸邊獲救；楊東、秦歡在自救的過程中被救援人員施救上岸；魏夢菲（女）被救援人員救起，送醫(yī)院搶救無效死亡。

（二）事故信息報告情況

6月4日14時47分，廣元市公安局110報警臺接到群眾報警：白龍湖一游船側(cè)翻。

15時10分，廣元市公安局指揮中心將事故情況報廣元市政府應急辦、廣元市政府總值班室和廣元市委辦公室。

15時19分，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局負責人接到白龍湖鹽井溪碼頭值班人員電話，報告“川廣元客1008”船失聯(lián)。

15時30分，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局向廣元市政府總值班室報告：“川廣元客1008”客船翻沉，8人落水，1人被救援。利州區(qū)政府向廣元市政府總值班室報告：失蹤人數(shù)11人（其中，游客8人，船員2人，小孩1人）。市政府總值班室要求白龍湖管理局、利州區(qū)繼續(xù)核實。

15時48分，廣元市政府總值班室通過電話方式向省政府總值班室初步報告事故情況。

17時20分，廣元市安全監(jiān)管局書面向省安全監(jiān)管局值班室報告初步核實事故情況。

17時40分，廣元市政府總值班室向省政府總值班室書面報告事故情況。

18時50分，省安全監(jiān)管局向國家安全監(jiān)管總局值班室、省委值班室、省政府值班室報告事故情況。

19時13分，省政府值班室向國務院總值班室報告事故情況。

（三）事故搶險救援情況

事故發(fā)生后，白龍湖周邊群眾自發(fā)組織船舶在事發(fā)水域開展搜救。利州區(qū)組織武警、消防等救援力量在沉船點及下游進行高密度地毯式搜尋，成功搜救起王明星等4人，并立即送往醫(yī)院救治。

廣元市委、市政府立即啟動突發(fā)重大事故Ⅱ級響應，迅速成立了由市委書記、市長任指揮長的白龍湖沉船事故救援處置指揮部，調(diào)動各方力量全力投入搶險救援工作。

接到事故報告后，省政府楊洪波副省長和省安全監(jiān)管局、交通運輸廳、省政府應急辦負責同志立即趕赴事故現(xiàn)場，指導幫助廣元市委、市政府進行應急處置，積極協(xié)調(diào)省內(nèi)外救援力量參與搶險救援。

6月4日晚，中國藍天救援隊、重慶中山救援搶險隊、江油太白救援隊、南充騰達水下作業(yè)公司等專業(yè)救援隊伍90余人陸續(xù)抵達現(xiàn)場，開展搜救工作。

6月5日至7日，交通運輸部救助打撈局及煙臺打撈局、廣州打撈局相關(guān)領導及專業(yè)救援人員40余人陸續(xù)抵達現(xiàn)場，開展搜救工作。

6月5日，救援隊采用強磁和水下圖傳系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)失事船體的欄桿、甲板和防撞輪胎，確定了沉船的位置。

6月6日，打撈遇難者1人，經(jīng)確認為失蹤人員趙斌；水下救援機器人運抵現(xiàn)場，開始下水搜救。

6月7日，打撈遇難者2人，經(jīng)確認為失蹤人員周密（女）、王型菊（女）。

6月8日，機器人探測發(fā)現(xiàn)沉船周邊有3具尸體。

6月9日，打撈遇難者6人，經(jīng)確認是失蹤人員魏佳佳（女）、趙其萱（女）、胡藝（女）、周林、余敏（女）、楊詩雨（女）。

6月10日，打撈遇難者3人。經(jīng)確認為失蹤人員龐春毅（女）、秦詩涵（女）、陳玲（女）。

6月11日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認為失蹤人員胡大國。

6月12日，打撈遇難者1人。經(jīng)確認為失蹤人員周丕強。至此，14名失蹤人員已全部找到，經(jīng)確認，全部溺水死亡。

此次事故共造成3人受傷，15人死亡；船舶沉沒；直接經(jīng)濟損失1106萬元。

（四）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，廣元市及時組織呼吸、心血管、急診等醫(yī)療專家和護理骨干、心理醫(yī)生組成醫(yī)療隊伍，全力救治獲救人員；安排心理醫(yī)生對獲救人員進行心理干預治療，開展心理撫慰；6月12日，3名獲救人員通過醫(yī)療專家組評估，全部出院。利州區(qū)妥善制定善后處置方案，開展家屬安撫及善后工作，為每個家庭派駐一個工作組，加強與家屬的溝通交流，搞好教育引導，疏解思想情緒，提供人文關(guān)懷。充分尊重家屬意愿、民俗民風，殯儀館妥善保存、及時處理罹難人員遺體。15名罹難者遺體全部火化并已安葬。保險公司已依法對傷亡人員進行了賠付；利州區(qū)政府向遇難人員發(fā)放了撫恤金。

四、船舶翻沉原因和相關(guān)情況

調(diào)查組認定：此次事故是一起由突發(fā)局地強對流天氣帶來的強風驟雨并伴大浪導致的重大沉船事故。事故發(fā)生時，廣元地區(qū)受高空下滑冷槽和地面弱冷空氣的入侵，加之低空增溫增濕，生成了強對流風暴，并逐漸發(fā)展為多單體風暴群，導致白龍湖庫區(qū)附近出現(xiàn)了突發(fā)短時陣性大風災害性天氣。據(jù)廣元多普勒雷達0.5度仰角徑向速度圖表明：14時23分10秒距離湖面約700米高度事發(fā)地附近尚未探測到徑向風速，14時33分44秒徑向風速為4.8米/秒，14時38分47秒徑向風速為7.3米/秒，14時44分04秒徑向風速快速增大到26.8?米/秒。金洞碼頭視頻監(jiān)控資料顯示：從14時36分柳枝開始擺動到14時40分樹干急劇擺動，時間僅為4分鐘左右。同時，事發(fā)地（白龍湖張家嘴水域）的特殊峽谷地形產(chǎn)生的狹管效應及水陸摩擦系數(shù)的差異，使得該區(qū)域風力持續(xù)增強，最大瞬時風速達33.5米/秒（12級）。由此可見：事故發(fā)生時，事發(fā)水域，風力增強速度極快。“川廣元客1008”?船從鹽井溪碼頭出發(fā)及從小三峽上峽口開始返航時，天氣晴朗。返航途中天色變暗，約14時30分，航行至張家嘴水域時，開始起風并伴有小雨。14時38分左右，風力開始加大時，“川廣元客1008”船已經(jīng)航行至張家嘴水域薛家梁航段，受南西南風（吹開風）的影響，無法在右舷一側(cè)尋找靠泊點，船舶沿原航路繼續(xù)航行，并于14時40分左右（14時38分至44分間風力陡增過程中）行駛到受極端陣性大風影響的事發(fā)水域。

調(diào)查組還查明：“川廣元客1008”船抗風壓傾覆能力不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。調(diào)查組依據(jù)《內(nèi)河船舶法定檢驗技術(shù)規(guī)則》（2011）的要求，使用《船舶安全性計算分析系統(tǒng)》，對事故船舶可承受的最大正橫風風力大小進行了核算。船舶在不考慮波浪影響無橫搖的情況下，受正橫風風速為22.15米/秒時（對應風力為9級），風壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復原力矩，該船舶即會發(fā)生傾覆。如果受波浪、操舵轉(zhuǎn)向等因素共同影響，船舶橫搖達到橫搖角（約14.3度），正橫風風速為9.6米/秒時（對應風力為5級），風壓傾側(cè)力矩將大于該船舶的復原力矩，該船舶即會發(fā)生傾覆。事發(fā)水域當日的最大瞬時風速為33.5米/秒，遠遠大于該船舶能夠抵御的受正橫風（風速為22.15米/秒）時的理論傾覆值，而且事發(fā)時，該水域還出現(xiàn)了目測波高約1米的大浪，船舶的抗風能力無法克服從右舷吹來的強風和大浪的共同作用力，船舶向左傾斜，并迅速翻沉。

五、調(diào)查發(fā)現(xiàn)的日常管理問題

調(diào)查組在延伸調(diào)查中，還檢查出船主（船員）、相關(guān)企業(yè)、地方政府及相關(guān)部門在日常管理和監(jiān)督檢查中存在以下問題：

（一）“川廣元客1008”船船主（船員）周丕強未按照規(guī)定嚴格要求乘客穿戴好救生衣，將無關(guān)人員（兒子周林）帶上船舶。

（二）簽單發(fā)航等有關(guān)管理制度執(zhí)行不嚴。廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局未按規(guī)定對白龍湖鹽井溪碼頭簽單人員進行培訓、考核；未指導、組織白龍湖游船經(jīng)營者進行自然災害、安全事故應急訓練。白龍湖風景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭工作人員未按照規(guī)定到船艙清點核實人數(shù)，未及時糾正游客沒有穿戴救生衣的行為。

（三）氣象預警信息傳遞機制不健全。對接收到的氣象預警信息，廣元市、利州區(qū)相關(guān)部門未建立健全氣象預警信息傳遞機制。

（四）預警設施管理不到位。白龍湖海事所對白龍湖上船舶的船載視頻監(jiān)控和風力測報系統(tǒng)管理不到位。

（五）違規(guī)簽訂船舶掛靠協(xié)議。四川省廣元市輪船股份合作總公司違規(guī)與“川廣元客1008”船船主周丕強簽訂船舶掛靠協(xié)議，收取船舶管理費用。

六、對有關(guān)人員及單位的處理建議

此次事故造成重大人員傷亡，社會影響惡劣。調(diào)查組在進一步深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，船主（駕駛員）、相關(guān)企業(yè)、行業(yè)管理部門和地方黨委政府及其相關(guān)部門在日常管理中存在一些問題，提出了對有關(guān)人員和單位的處理建議：

1．周丕強，“川廣元客1008”船船主（駕駛員）。未嚴格要求乘客穿戴好救生衣；將無關(guān)人員（兒子周林）帶上船舶。鑒于其在事故中死亡，免于責任追究。

2．唐廣平，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭聘用人員。未按規(guī)定履行簽單發(fā)航的工作職責，未上船清點人數(shù)和督促乘客穿戴好救生衣。對上述問題負有直接責任，建議解除勞動合同關(guān)系。

3．李元泉，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局鹽井溪碼頭聘用人員。未按規(guī)定履行簽單發(fā)航的工作職責，未上船清點人數(shù)和督促乘客穿戴好救生衣。對上述問題負有直接責任，建議解除勞動合同關(guān)系。

4．任穎，中共黨員，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局產(chǎn)業(yè)發(fā)展科副科長，主持工作，負責鹽井溪碼頭簽單發(fā)航及景區(qū)安全管理等工作。疏于對鹽井溪碼頭簽單發(fā)航工作的管理，未按規(guī)定對白龍湖鹽井溪碼頭新進簽單人員李元泉等進行培訓、考核，未按規(guī)定指導白龍湖游船經(jīng)營者開展自然災害、安全事故應急訓練。對上述問題負有主要管理責任，建議給予行政記過處分。

5．張玉瓊，中共黨員，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局黨組成員、副局長，分管產(chǎn)業(yè)發(fā)展科、規(guī)劃科、政策法規(guī)科等。對鹽井溪碼頭簽單人員和簽單工作監(jiān)督管理不到位，未按規(guī)定安排對新進簽單人員培訓、考核，對簽單人員不按規(guī)定簽單發(fā)航等問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予行政警告處分。

6．李浩生，中共黨員，廣元市白龍湖風景名勝區(qū)管理局黨組書記、局長，負責全面工作。對鹽井溪碼頭安全生產(chǎn)相關(guān)管理規(guī)定不落實的問題失察；未組織建立本單位氣象預警信息傳遞機制。對上述問題負有重要領導責任，建議給予書面誡勉。

7．范子紅，中共黨員，廣元市利州區(qū)湖泊管理局局長。未落實安全生產(chǎn)工作責任制；未指導白龍湖游船經(jīng)營者進行自然災害、安全事故應急訓練；未建立協(xié)作機制，未協(xié)助相關(guān)部門對白龍湖水上交通安全開展執(zhí)法活動；未組織建立本單位氣象預警信息傳遞機制。對上述問題負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

8．何國寧，廣元市利州區(qū)地方海事處白龍湖海事所所長。疏于對轄區(qū)游船的日常安全監(jiān)督；未按規(guī)定采取有效措施督促整改鹽井溪碼頭簽單發(fā)航存在的問題；未按規(guī)定利用船載視頻監(jiān)控系統(tǒng)對轄區(qū)內(nèi)游船進行監(jiān)控；未按規(guī)定使用白龍湖風力測報系統(tǒng)。對上述問題負有直接責任，建議由司法機關(guān)對其是否涉嫌犯罪進行調(diào)查處理。

9．佟顯輝，中共黨員，廣元市利州區(qū)地方海事處海事股股長。未按規(guī)定利用船載、碼頭有線視頻監(jiān)控系統(tǒng)對游船日常生產(chǎn)活動實施有效監(jiān)管；對鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導不力。對上述問題負有主要管理責任，建議給予行政記大過處分。

10．廖祥權(quán)，中共黨員，廣元市利州區(qū)地方海事處支部委員，分管海事股和白龍湖海事所。對鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導不力；對海事股、白龍湖海事所水上交通安全日常監(jiān)管工作中存在的問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分。

11．趙震，中共黨員，2015年10月至2016年8月任廣元市利州區(qū)地方海事處處長。對分管支部委員、海事股、白龍湖海事所存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

12．周曉輝，中共黨員，廣元市利州區(qū)交通運輸局黨組成員、副局長，負責水路運輸和安全管理，分管廣元市利州區(qū)地方海事處。對白龍湖利州區(qū)段水上交通安全檢查不到位；對廣元市利州區(qū)地方海事處水上交通安全監(jiān)督管理工作監(jiān)督指導不到位，對該處存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

13．樊中貴，中共黨員，廣元市利州區(qū)委辦公室副主任，2014年3月至2016年9月任廣元市利州區(qū)交通運輸局黨組書記、局長。對白龍湖利州區(qū)段水上交通安全檢查不到位；對分管副局長、廣元市利州區(qū)地方海事處未認真履行職的問題失察；未組織建立本單位氣象預警信息傳遞機制。對上述問題負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

14．魏瑞風，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府應急辦工作人員，負責氣象預警信號的傳遞工作。對氣象信息管理存在疏漏。對上述問題負有直接責任，建議給予書面誡勉。

15．張?zhí)旖?，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府辦公室副主任、應急辦主任。未及時安排人員對應急信息平臺傳遞對象進行更新；未按規(guī)定對收到的氣象預警信息進行處置。對上述問題負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

16．伍程毅，中共黨員，廣元市地方海事局海事科科長。對廣元市利州區(qū)地方海事處水上交通安全管理工作監(jiān)督指導不力；對鹽井溪碼頭簽單發(fā)航監(jiān)督指導不力。對上述問題負有管理責任，建議給予行政記過處分。

17．吳川敏，中共黨員，廣元市地方海事局副局長，分管海事科。對海事科和廣元市利州區(qū)海事處水上交通安全管理工作中存在的問題失察。對上述問題負有主要領導責任，建議給予行政警告處分。

18．楊映剛，中共黨員，廣元市地方海事局黨支部書記、局長。對分管副局長、海事科及廣元市利州區(qū)地方海事處未認真履行職責的問題失察；未組織建立本單位氣象預警信息傳遞機制。對上述問題負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

19．向坤道，中共黨員，廣元市利州區(qū)委辦公室主任，2011年11月至2016年8月任廣元市利州區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長，分管廣元市利州區(qū)交通運輸局。對廣元市利州區(qū)交通運輸局及區(qū)地方海事處指導監(jiān)督不到位，對其在白龍湖水上交通安全管理中存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予書面誡勉。

20．辛俊，中共黨員，廣元市朝天區(qū)人民政府副區(qū)長，2014年11月至2016年8月任廣元市利州區(qū)人民政府黨組成員、副區(qū)長，分管廣元市利州區(qū)湖泊管理局。對廣元市利州區(qū)湖泊管理局指導監(jiān)督不到位，對其在白龍湖景區(qū)水上交通安全管理中存在的問題失察。對上述問題負有重要領導責任，建議給予書面誡勉。

21．楊曉林，中共黨員，廣元市利州區(qū)人民政府副區(qū)長、公安局長，分管區(qū)應急辦等。對區(qū)應急辦監(jiān)督指導不到位，未督促其及時更新預警信息的發(fā)布名單。對上述問題負有重要領導責任，建議給予書面誡勉。

22．責成廣元市利州區(qū)人民政府向廣元市人民政府寫出書面檢查，責成廣元市人民政府向省人民政府寫出書面檢查。

23．四川省廣元市輪船股份合作總公司。與“川廣元客1008”?船舶船主違法簽訂《船舶掛靠管理協(xié)議》。鑒于截至事故發(fā)生當日，廣元市輪船股份合作總公司尚未按照批復要求簽訂光船租賃協(xié)議，未申請辦理光船租賃登記證明書，未完善相關(guān)營運手續(xù)，尚未形成實質(zhì)性的光船租賃關(guān)系，建議廣元市交通運輸部門依法對其違法行為給予行政處罰。

七、防范和整改措施建議

為深刻總結(jié)吸取事故教訓，牢固樹立安全紅線意識和底線思維，進一步明確安全職責，強化風險管控，提升安全管理水平，加強水上交通安全生產(chǎn)工作，提出以下建議：

（一）進一步明晰相關(guān)涉水部門職責。貫徹落實《中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例》，健全水上交通安全管理責任體系，進一步厘清各級政府及交通運輸、海事、水利、農(nóng)業(yè)、住建、旅游、體育、公安、安全監(jiān)管等各涉水部門水上交通安全職責，進一步明確通航水域和非通航水域安全監(jiān)管主體，劃清職責邊界，推動縣、鄉(xiāng)政府和相關(guān)涉水部門安全監(jiān)管責任切實落實到位。

（二）進一步加強水上安全風險管控。結(jié)合水上交通安全風險區(qū)域性特點和“三重一關(guān)鍵”（即重點監(jiān)管對象、重點時段、重點區(qū)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)），進一步排查通航水域主要風險源，對風險源種類、風險等級、可能產(chǎn)生的后果等進行分析評估，建立區(qū)域主要風險源排查數(shù)據(jù)庫，加強數(shù)據(jù)庫的錄入、跟蹤及更新工作，強化風險源動態(tài)管理。按照“人、船、環(huán)境、管理”等水上交通安全管理因素，制定針對性強的管控措施。針對天氣異常多變、水位突變頻繁等特殊航道區(qū)域，科學論證、合理規(guī)劃，調(diào)整船舶發(fā)航、?？看a頭（點）及航行線路，確保船舶航行安全。

（三）進一步加強惡劣天氣監(jiān)測預警及信息傳遞。針對中小尺度強對流天氣強度大、突發(fā)性強、致災重等特點，進一步加強監(jiān)測站網(wǎng)建設，強化科技支撐能力，不斷提高惡劣天氣監(jiān)測預警水平。建立健全大風、大霧、暴雨等惡劣天氣和雨情、水情等信息共享及預報預警、信息傳遞機制，強化短時臨近預警信息的快速發(fā)布，通過廣播電臺、手機短信等各種手段和各相關(guān)部門、社會的信息傳播資源及時傳遞各類監(jiān)測預警信息，著力解決預警信息傳遞“最后一公里”問題，確保航行船舶、船員及時獲取監(jiān)測預警信息。

（四）進一步加強船舶動態(tài)監(jiān)管和應急救援能力建設。大力推進水上交通管理動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)建設，強化北斗衛(wèi)星定位系統(tǒng)在水上交通安全監(jiān)管工作中的應用，特別是在偏遠山區(qū)河流、湖泊的推廣應用，及時有效地指揮船舶航行、作業(yè)和避險，提升船舶遇險時的搜索營救時效。增加設置應急搜救站點，配備結(jié)構(gòu)合理、性能高效的救援裝備，強化救援隊伍建設，提高應急反應能力。建立完善應急救援協(xié)調(diào)聯(lián)系機制，開展多層次、多類別應急演練。加強重點船舶、重點水域、重點時段的值班值守。

（五）進一步加大安全宣傳教育力度。大力加強水上交通安全宣傳工作，通過網(wǎng)絡、微信、微博等新媒體以及宣傳單、標語、標牌等方式，廣泛宣傳水上交通安全知識和應急常識，有效提升人民群眾水上交通出行的安全風險意識和避險自救能力。加快船員培訓和船員考試基礎設施建設，加強水上交通從業(yè)人員安全教育培訓和應急處置技能培訓，推動宣教活動常態(tài)化，進一步強化從業(yè)人員安全意識和安全技能。

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廣元市白龍湖游船翻沉事故調(diào)查組