定州天鷺新能源有限公司“3·20”淹溺事故調(diào)查報(bào)告
2014年3月20日14時(shí)28分左右,定州天鷺新能源有限公司甲醇二車間涼水塔8#風(fēng)筒,發(fā)生一起淹溺事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失68萬元。
事故發(fā)生后,河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、定州市人民政府、定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局高度重視,要求依法依規(guī)調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員,深刻剖析事故原因,制定有針對(duì)性的整改措施,切實(shí)用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)工作。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等有關(guān)法律法規(guī),3月25日,定州市人民政府成立了由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市人社局等有關(guān)部門人員參加的“定州天鷺新能源有限公司‘3·20’淹溺事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組),邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加,聘請(qǐng)有關(guān)專家參與,對(duì)事故展開全面調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證,詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議和防范整改措施?,F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
定州天鷺新能源有限公司。成立于2007年4月9日,注冊(cè)資金8000萬元,現(xiàn)有員工276人。公司類型:有限責(zé)任公司(臺(tái)港澳與境內(nèi)合資);法人代表:楊雪崗;營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào):130600400003919;經(jīng)營(yíng)范圍:生產(chǎn)甲醇、液氧、雜醇油(安全生產(chǎn)許可證有效期至2014年12月8日),銷售本公司生產(chǎn)的產(chǎn)品;易燃液體甲醇、雜戊醇、壓縮氣體及液化氧的批發(fā)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程
(一)事故發(fā)生經(jīng)過。
2014年3月20日上午,甲醇二車間8#涼水塔風(fēng)扇維修結(jié)束,于上午11時(shí)左右回裝到位。13時(shí)40分左右,甲醇二車間循環(huán)水崗位工張寧用對(duì)講機(jī)呼叫電工給8#風(fēng)扇接線。13時(shí)58分,電工康明、張潮輝,循環(huán)水工張寧來到?jīng)鏊?,康明、張潮輝到風(fēng)筒內(nèi)給風(fēng)機(jī)接線,張寧在旁監(jiān)護(hù)。14時(shí)22分,接線完畢,需要試車,康明、張潮輝下到循環(huán)水配電室送電,送電完畢后,電工通知張寧開車。張寧在塔頂啟動(dòng)按鈕,電動(dòng)機(jī)保護(hù)器跳閘。電工斷電檢查,未發(fā)現(xiàn)配電柜故障,電工通知張寧再試一次。張寧再次在塔頂啟動(dòng)按鈕開車,電動(dòng)機(jī)保護(hù)器再次跳閘。電工斷電后拉出配電柜抽屜確認(rèn)排除電器故障因素,懷疑涼水塔風(fēng)扇存在卡滯現(xiàn)象,然后通過對(duì)講機(jī)通知張寧檢查風(fēng)機(jī)扇葉。14時(shí)28分左右,電工康明用對(duì)講機(jī)呼叫張寧詢問檢查結(jié)果,沒有應(yīng)答,連續(xù)幾次呼叫,仍沒有應(yīng)答??得髯叱雠潆娛业?jīng)鏊喜榭矗瑥埑陛x隨后也到外面查看。康明到?jīng)鏊l(fā)現(xiàn)填料層有個(gè)大洞,懷疑張寧可能墜落,立即用對(duì)講機(jī)呼叫公輔崗位人員及其他人員在水池周圍和涼水塔頂尋找,14時(shí)40分左右,在循環(huán)水池東北角發(fā)現(xiàn)了張寧,遂即將張寧救起。同時(shí)撥打120急救電話,用救護(hù)車將張寧送往河北省第七醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效,16時(shí)30分河北省第七醫(yī)院確認(rèn)死亡,隨即公司將情況報(bào)定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,定州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局立即安排相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng),并將事故情況上報(bào)省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和定州市人民政府。
(二)事故救援過程。
事故發(fā)生后,現(xiàn)場(chǎng)人員采用氧氣蘇生器、心肺復(fù)蘇等急救手段對(duì)張寧實(shí)施急救并通知車間工程師萬祥榮,萬祥榮到現(xiàn)場(chǎng)后立即撥打120急救電話并第一時(shí)間通知安全部、公司領(lǐng)導(dǎo)。15時(shí)15分左右,救護(hù)車將張寧送往河北省第七醫(yī)院搶救,經(jīng)搶救無效,16時(shí)30分河北省第七醫(yī)院確認(rèn)死亡。